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案例分析:如何处理移情与反移情？
发布时间：2014-07-04 10:13 类别：经典案例
心理导读：ENACTMENT是当代精神分析领域中的一个常用术语。是一种移情--反移情现象。ENACTMENT的发生是无意识的。大多数人对ENACTMENT的定义包含两个基本点：被激起强烈的、无意识的情绪情感和这些情绪情感导致的行为。 ---www.tspsy.com
心理学堂:如何处理移情与反移情?
国内对于ENACTMENT这个词的翻译常见的是“行动化”，也曾听一个资深同行说可以翻译为“活化”，另外一种翻译法暂时想不起来了。鉴于这不是我们此次讨论会所关心的问题，并且为了避免跟其它词汇混淆，或是引起如何翻译方面的争议，我就直接采用英文单词了。
关于ENACTMENT，现代精神分析领域主要面临以下三个问题：
1、我们如何全面地定义ENACTMENT，即它的关键的特征是什么——动机、情绪情感、行为?还是一些混合体。
2、临床工作中，ENACTMENT 的危险是什么？我们如何将这些危险降至最低？
3、 我们如何将ENACTMENT的治疗潜力最大化？
我们今天的讨论也主要是围绕这三个问题进行。
第一大问题：我们如何定义ENACTMENT呢？
Salman Akhtar总结，关于ENACTMENT至今有以下五种不同用法：
1. 第一种用法指病人将自己的移情幻想付诸行动而不是用语言表达。这种用法，似乎只是改进版的Meyer Zelig的“付诸行/acting in”。病人试图重新创造过去，获得满足。
2. 第二种用法是指病人无意识地引发分析师以与病人的移情幻想一致的方式行动。这种用法，类似于“投射性认同”和“role responsiveness”。这两者都暗指分析师被迫以与病人内部幻想一致的方式行动。
3. 第三种用法指分析师和病人双方将一系列常常是微妙的、无意识的、互动的、共同建构的戏剧行动化。这种用法类似于“主体间性inter-subjectivity”。因为人们认为分析师是发生在双方之间的事情的合作者之一。是来自分析师和病人双方的无意识的心理力量，共同创造的互动。
4. 第四种用法又是这个术语另外一个极端的用法“反移情性行动化/countertransference ENACTMENT”。这种用法将行动化简化为分析师将反移情性的愿望付诸行动。
5. 最后，还有一个概念是“解释性行动化/interpretive ENACTMENT”。是指有时候分析师貌似以言语方式给病人解释，但其中含有反移情的感情和态度。
我们可以从Akhtar总结的这五种用法中看到精神分析领域对ENACTMENT现象理解的发展演变。第一种用法似乎是说那纯粹是病人的事儿，没有分析师什么事儿。这与经典的精神分析理论初期的发展是一致的。认为精神分析是分析师经过足够的个人分析之后，努力并且能够做到客观、中立和节制。病人是被分析的对象，分析中所呈现的就是来自病人的。第二种用法是指“病人无意识地引发分析师以与病人的移情幻想一致的方式行动”，比第一种用法要进一步了，能够看到分析师的行动了，但强调的是仍是病人在ENACTMENT中的作用，分析师是被迫的。第三种用法就更为进步了，病人有创伤、有幻想、有各种各样的心理冲突。这些分析师也都有，无论如何地分析彻底，分析师都还是人，都是通过自己的主观世界来理解病人，在分析的框架内与病人互动。所以，我个人倾向于第三种用法，这也是目前来说被大部分人接受的观点。第四种用法与第二种用法相似，只是另一个极端，似乎反移情性ENACTMENT与病人没有什么关系，只是分析师一个人的事儿。第五种用法是ENACTMENT的一种表现，下面会谈到。
“ENACTMENT/行动化”是当代精神分析领域中的一个常用术语。是一种移情——反移情现象。ENACTMENT的发生是无意识的。大多数人对ENACTMENT的定义包含两个基本点：被激起强烈的、无意识的情绪情感和这些情绪情感导致的行为。可以这样说，如果说被称为ENACTMENT的行为事件有引擎/发动机的话，那么的分析师和病人共同被激发的压抑的情绪情感就是汽油。这些情绪情感可能包括爱恨、性欲和谋杀、侵入和抛弃、受害者和迫害者等。
Richards等人（1997）认为ENACTMENT可能表现为任何形式，它可以通过沉默、行动或是姿势等方式呈现。这些都可以称为是可观察到的行为。Gabbard区分了ENACTMENT与共同投射性认同(mutual projective identification)的不同之处。虽然，投射性认同可能激发行为，但是从定义上来讲，它只强调当事人体会到的强烈的情绪情感。而ENACTMENT则强调“行动”。
Akhtar总结的第五种用法INTERPRETIVE ENACTMENT也算是一种表现方式了。讨论会上，有位同行问是否可以举个例子说明一下。我现在试着编一个（考虑到保密性原则，不能举真实案例）话说，由于童年的特殊经历和移情作用，男性病人甲怀疑女性分析师乙对他有性唤起的感觉，他多次以各种方式询问乙，乙都是避而不答，代之以各种专业技术来探讨甲的幻想和过去的经历。多次挫败后，甲暴怒，说：“你肯定有，就是不敢承认！”分析师回答道“这是你的移情反应……”。病人甲更怒，回曰“我还说是你的反移情呢！”……分析师的话本身可能没有错。但是，实际情况是，此时此刻，分析师乙被病人甲激怒了，没有办法来共情来访者，她的回应貌似解释，实际上是跟甲“吵”起来了。
ENACTMENT是自然的、难以控制的、无意识的，而且受情感驱动的。它不同于其他的移情——反移情互动，它必然是受双方无意识的强烈的情绪情感激发，两个人通常都会说，觉得失控，或是至少觉得神秘而强有力的事情正在发生。从行为上看，可能以激烈的争吵、互相施虐受虐、自然的拥抱或是其他的躯体动作、缩短或延长会谈时间、收费失败、出乎意料的泪雨滂沱、或是退缩沉默拒绝。
ENACTMENT的特点是：当其正在发生时，分析师没有意识到自己的参与。在事实发生之后，分析师才意识到自己行为反常，偏离了分析过程的正常的沟通和行为模式。分析师的感情和随后的行为让自己感到震惊，因为在此之前她不知道自己有这一部分。她在很久以前深深地埋藏，不愿意看到这一部分，而现在被病人激发起来，分析师感到受到了威胁。
ENACTMENT是来自于病人和分析师的生活的情绪情感剧本的汇集的重复。并不仅仅是一系列情绪情感驱动的行为，它必定是过去事件的重复，这些事件因其所关联的无法管理或是当事人不想要的情绪情感而被埋藏在无意识中。
分析师和病人双方都可能先激起ENACTMENT，理想情况下，是病人来领头，即病人是主角，分析师是配角。上演的剧本理所当然是病人的。这是他从情绪情感的角度释放过去的事件，是获得觉察和整合的新的机会。但是，也必须有分析师的配合。而且，分析师的情绪情感参与必须是真实的，否则病人无法继续。只有当分析师个人在深层、无意识的水平上被打动，当她受到刺激重新体验她自己个人的戏剧脚本，才能够真正地参与病人的戏剧。病人也必须能够激起分析师内心的同样原始的和分裂的东西，从而，他们可以真实的方式一起重演剧本。
一个巴掌拍不响，不管是谁先激起的，只有是双方共同参与的，ENACTMENT才具有有效性和治疗相关性。如果一方不配合或是不参与，就不会发生ENACTMENT。实际上，我们可以说，分析双方好的匹配（GOOD MATCH）的一个极为重要的因素是：分析双方能够激起治疗水平的ENACTMENT，并且能够修通所伴随的强烈的情绪情感。
而且分析过程中，ENACTMENT太少，容易导致分析停滞不前；太多，又会导致不成熟地结束、僵局或是无法接受的付诸行动（重复施虐、性接触等）。
第二大问题：ENACTMENT 的危险是什么？我们如何将这些危险降至最低？
当强烈的ENACTMENT没有被识别和修通，由于病人和分析师的不平等关系，病人的现实感会被分析师的现实感压制，这会导致“反移情主导/COUNTERTRANSFERENCE DOMINANCE”。这到底会对病人产生多大的伤害，取决于很多因素：反移情主导何时发生及持续多久；在接踵而至的ENACTMENTS中，移情-反移情冲突解决的程度；病人对治疗限度或是失败的自责程度；病人的整体脆弱性；分析师过去经验在破坏性方面性质。
反移情主导不仅会伤害病人，也会伤害分析师。无疑，分析师在无意识层面知道不恰当地将自己的过去情境行动化会影响病人的治疗。这样的分析师很可能深感内疚和不安。因为这样的治疗常有这样的特征：分析师感到极度愉悦或是满足、分析师过度的冲突和防御，或是在这两者间转换。
反移情主导治疗常会出现以下两个基本结果之一：要么是长期的、太欢愉的治疗，以至于最后因过于缺乏动力而不了了之；或是激情似火导致分析师付诸行动或是某一方突然终止治疗。
传统的处理反移情的方法，如自我分析、寻求咨询、重新开始个人分析常常失败。因为这些做法依赖于分析师的心理，而不是对持续的反移情问题的人际间性质和行动化进行分析。只有从分析师和病人之间建构性互动，包括对强烈的情绪情感的适当表达，才有可能修通困难的甚至是创伤性的ENACTMENTS。以下案例来自于Karen Maroda的书。
案例：Joanne
Joanne女同性恋，快30岁了，很迷人。她找到Dr. M咨询，谈到已有两次失败的心理治疗经历。前两个女治疗师都跟她上过床，尽管这两个治疗师都接受过精神分析取向的培训（一个是精神分析师，另外一个不是，但这两个治疗师都接受过个人分析）。Joanne既想开始新的分析，又非常害怕会发生同样的事情。
Joanne告诉Dr. M，当她突然发现自己跟第一个分析师Dr. S在床上亲吻爱抚时，她就逃掉了，结束了治疗。这之后不久，她出现极度焦虑反应而到医院急诊。DR.T一个年轻的女性精神科医生负责给她治疗……
Joanne告诉Dr. T自己跟Dr. S的遭遇。 Dr. T表示同情，觉得Joanne经历这样的事情，她的反应很正常。Joanne觉得跟Dr. T在一起很舒服，问她是否愿意为自己治疗。Dr. T同意了。治疗在前18个月进展顺利。她们关系融洽，并彼此依恋。但是，接下来发生的事情让她们觉得很烦。
Dr. T因为老公工作调动的原因要搬家到另外一个城市，她不得不在几周内结束跟Joanne的治疗关系。Joanne自然觉得失望和生气，但她努力接受治疗师要离开的事实，并表示理解。Dr. T表示惋惜，自己在Joanne的治疗刚刚开始走上正轨便离开。Dr. T的做法减少了Joanne觉得被抛弃的感觉。她们继续并结束治疗直到Dr. T离开。
Dr. T离开没有几个星期，Joanne就收到她的信，问是否可以保持书信联系。Joanne觉得非常刺激并感到惊讶，她知道这不合适，但又无法拒绝。就这样，她们定期通信。一年后，Dr. T对Joanne表达了爱意，并问她是否愿意见面，并承担所有见面开销。Joanne不愿见面，因为她知道这样做不对。她开始出现惊恐发作，但是，她又对Dr. T对自己的依恋感到着迷，就答应见面。在接下来的两年里，她们保持这种情人关系。开始的时候，Joanne愿意飞到任何地方去见Dr. T.她的女友和Dr. T的老公都不知道这件事儿。因为她们总是借口说要参加会议。渐渐的，Joanne没有兴趣去见Dr. T了，并常常找借口不去，也很少写信和打电话给她了。她感到压力很大，并对女友深感内疚，而且对跟治疗师偷情这件事感到焦虑和抑郁。她常感沮丧，工作也越来越没劲。Dr. T纠缠不休，打电话追问Joanne为何不给她打电话，到底怎么回事。Joanne告诉她，她们俩的关系影响她的工作和个人生活，厌倦了通电话和赴约。Dr. T回答说自己受到了很大的伤害，难道Joanne不知道她是多么地爱她？Joanne怎么能这么轻易地躲避她并这么冷漠无情？最后，她提出要离开丈夫，跟Joanne生活在一起，无论Joanne想去哪里都行。她每次一说到这个话题，Joanne都求她不要说了。这样的谈话常常是以争吵结束，一次争吵中，Joanne提出结束关系。
Joanne希望Dr. M给她转介个分析师，因为她们离的比较远。Joanne很后悔跟前两个治疗师发生了关系，她觉得很悲观，担心自己会再次引诱自己的女性治疗师。她知道前两个治疗师跟她发生关系是违背职业伦理的，但她还是觉得那是自己的错，是自己引诱了她们，尽管不是她主动要求跟她们发生关系的。她非常想要再次接受治疗，但又担心会再次引诱自己的女性治疗师。她问Dr. M该怎么办。Dr. M感觉Joanne非常讨人喜欢、思维敏捷、顽皮而又善于内省。不难想象有人会被她迷住。除了魅力，她童年失去父母并受到忽略，这导致了她的心理问题。Joanne坚定地克服她的不足，并积极学习和工作。她似乎善于激发他人帮助自己达到各种各样的目标。谈到Dr. T时，她满怀蔑视。她描述Dr. T可怜巴巴地求她不要离开自己，Dr. M开始为Dr. T感到难过。尽管Dr. T虐待了Joanne，但是，是Joanne逐渐在她们的关系中处于控制地位。很难说她们两到底谁受到的伤害更大。
通过交谈，Dr. M发现在依恋关系中，Joanne倾向于开始的时候将对方理想化，后来又会轻蔑地抛弃她们。当然，并非所有的关系都如此。但是，她生活中留下来的大部分人，都是那些她很容易操控的。Joanne有亲密关系问题，她曾经有很多情人。似乎当任何人与她太亲近时，她都会退缩。
关于Joanne和Dr. T的ENACTMENT，显然遵循了她的引诱和抛弃模式。不幸的是，因为治疗的框架被打破，这个关系没有修通。如果治疗能够在恰当的边界内继续进行，这种情绪情感状况就能修通。Dr. M问Joanne童年是否被性侵过，她说没有，但还说到“Dr. S 和Dr. T都曾告诉我她们童年被性侵过，这重要吗？”鉴于这个重要信息，很可能Joanne的前两个治疗师将她们童年的性虐经历行动化。也许她们无法承受陷入Joanne的心理病态生活和重新经历她们自己的童年经验。通过跟Joanne的性ENACTMENT，她们否认了自己的脆弱和需要。Dr. M可以想象她们觉得挫败受伤，设法重新跟Joanne建立情感连接。由于过度刺激和被抛弃，她们选择了所知道的唯一的办法跟让人捉摸不透的Joanne重建连接感。
如果这两个治疗师能够认识到她们对Joanne的强烈认同，认识到她们对她的强烈依恋，也许结果会不同。如果她们能够面质Joanne的冷漠和拒绝的行为，并能够帮助她体验和理解害怕被抛弃的恐惧。也许就会发生正真的有意义的治疗了。
通过沟通，Dr. M发现Joanne并不能真正理解她在这些关系中的角色。Joanne唯一的责任感是觉到因为自己邪恶、让别人无法抗拒，而且没有办法治愈，才会导致两次治疗失败。而这些只是她的自恋的防御结构，为了否认自己的内心深处的脆弱感。
跟Joanne会谈后，Dr. M将Joanne转介给一个离她近的女性分析师。这次分析持续了九年的时间，并成功结束。其后，Dr. M跟Joanne沟通，得知这个分析师虽然也对Joanne心动，但以比另外两位分析师更为健康的方式跟Joanne互动。她对Joanne的理想化恰到好处，既满足了她的自恋需求，又能保持稳定、可靠，给她正反馈，更为重要的是，这个分析师保持了专业关系的边界。
第三大问题：如何治疗性地把握ENACTMENT
ENACTMENT是移情和反移情融入活生生的生活，是过去在现在的复活、动力性的、自然发生的表现形式。这种混合总是会包含分析师的“过去”在现在的重新创造。而分析中，我们的目标是更多的是病人的过去的重新创造，而不是分析师的。更重要的是，病人拥有所有能够在精神分析关系的框架中安全修通的机会。
没有人能够控制自己的感受，而只能控制自己如何行动。虽然我们注定会跟病人在某种程度上重新创造我们的过去，但是，对于在这些情况下如何表达自己，我们仍然能够有很多控制。
Joanne的案例成功与失败的不同不在于三位治疗师对Joanne的感受，而是在于她们如何管理和表达自己的感受。
Joanne告诉Dr. M，她的最后一个分析师对她很直接，当Joanne退缩或是轻蔑的时候，分析师会告诉她，并告诉她自己的感受。结果是，她们能够一起修通这些问题。同时，分析师让Joanne知道，她在意她并且爱慕她，但没有象Dr. S和Dr. T一样跟Joanne发生性接触，Joanne很喜欢这个分析师的做法。
从Joanne的案例来看，鉴于这个病人的特点以及她所激发的东西，似乎她的三个分析师注定会以某种方式爱上她。其中有两个破坏性地付诸行动，导致失败，而第三个分析师享受她对Joanne的积极情感，并且负责任地跟她分享积极的和消极的情绪情感。
对于ENACTMENT，治疗性的做法在于：分析师能够建设性表达对病人的深挚的情感，并能够跟病人共同修通随后的情绪情感和行为事件。
分析师对自己情感的暴露也要把握好度。毕竟，分析是以病人为中心的，分析师不能够随意地对病人表达自己所有的感受，而是应该根据治疗的进展程度和双方的关系状况有选择地表达。如有的分析师认为，主要是当病人问及时，才会告诉病人自己的感受。在实际工作中，每个病人的实际情况不同，分析师个人对暴露的感受也存在较大个体差异，操作起来自然也会不同。
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