海口心灵氧吧
心理学堂:抑郁症的团体治疗
发布时间：2013-08-03 22:40 类别：心理学堂
心理导读：心理动力治疗取向（psychodynamic psychotherapy, PDT）对抑郁症的解释与人际取向、认知行为取向截然不同，它认为抑郁症的发生与童年的情感经验有关。根据 Freud 的假设，抑郁症是源自童年的伤痛经验；Freud 的理论认为，在孩童时代经历过分离经验，或者是失去所爱的人之後（例如死亡），为了处理此创伤经验当事人会去内化这个失去者，也就是他会去认同这个失去者，然根据其说法，当事人用来抵销失落感的这种潜意识方法其实是无效的。 ---www.tspsy.com
心理疾病:抑郁症的团体治疗
本文目的旨在介绍认知行为、人际、心理动力、支持性团体心理治疗运用于抑郁症的概念及疗效研究介绍。概念部分，认知行为取向认为忧郁情绪源自负面认知，团体模式有助于呈现引发失功能思考及不适应行为之刺激，并有替代学习、同侪增强效果；人际取向认为忧郁情绪是人际问题引起，团体模式除有多重示范及鼓励作用，亦为社会缩影，有助练习与当事人问题有关的人际互动；心理动力取向则以童年失落经验解释忧郁，心理动力团体利于原生家庭再现，并形成多重情感转移及不同之诠释；支持团体则着重藉由成员之间的同理、关怀与接纳以克服忧郁情绪。团体进行部分，认知行为属结构性团体，人际团体为半结构，心理动力及支持性团体偏非结构性；认知行为和人际团体属短期治疗，心理动力团体时间长，支持性团体时间长短不一定；认知行为、人际及心理动力团体需由专业人员带领，支持性团体则可由半专业或经验丰富之同侪带领。抑郁症疗效研究方面，认知行为、人际团体治疗成效目前获得较多实证研究支持，心理动力与支持性团体较少。根据本文之探讨，治疗者可根据个人专长、当事人需求及环境资源选择适宜之团体治疗，亦可针对国人进行抑郁症团体心理治疗之疗效研究，并发展出更适合国人之团体心理治疗模式及技巧。
一、前言
抑郁症是一种情绪疾患，典型特徵是非常地的悲伤、无价值感及罪恶感、退缩、失眠、缺乏食慾或性慾，以及失去对日常活动的兴趣与喜乐。近年来随着社会的快速变化、生活压力增加，罹患抑郁症的人数亦不断上升；台湾求助于精神医疗的抑郁症患者人数有逐年增加的趋势，根据中央健康保险局的资料，自 1996至 2004 年，台湾抑郁症就医人数增加 10.3 倍（锺丽华、魏怡嘉，2011），而台湾精神医学会估计，国内抑郁症的盛行率约 5%至 10%，即台湾至少有一百万人以上，曾经或正在经历抑郁症之苦（陈伟任、郑琇分、周立修、周煌智、林耕新，2008），世界卫生组织 (World Health Organization [WHO], 2001) 更将抑郁症与癌症、爱滋病列为廿一世纪人类所面临的三大疾病。抑郁症患者的功能降低及自杀问题，造成严重的社会损失及庞大的医疗成本，根据卫生署民国一百年国人主要死因统计资料（行政院卫生署，2012），自杀占男性主要死因第八名，女性第十二名，故抑郁症的防治是所有心理卫生工作者都应重视的问题。
目前抑郁症在临床上的治疗模式仍以药物治疗为主，但抑郁症药物治疗的效果并不理想，虽然它经常能够有效缓解抑郁症的急性症状，但许多患者後续仍经历反覆发作、次级症状及社会心理功能缺损等问题 (Patelis-Siotis, 2001)。为达更好的疗效，许多心理社会介入方法，便用于治疗抑郁症患者，包括个别心理治疗及团体心理治疗，而就成效来看，抑郁症的团体治疗并不亚于个别心理治疗(Depression Guideline Panel, 1993)，故了解团体心理治疗在抑郁症上的运用，将有助于心理卫生工作者更有效益的协助承受忧郁之苦的当事人。在各种心理治疗取向中，认知行为及人际取向团体心理治疗，是美国心理学会临床心理学组认定、获实徵研究支持，对抑郁症有疗效的治疗取向 (Jhonson, 2008)，而心理动力属于所有心理治疗学派中一个相当重要的派别，支持性团体心理治疗则长期运用于协助多项心理疾患上 (Pistrang, Barker & Humphreys, 2008)，是以本文尝试从认知行为、人际、心理动力及支持性等几个重要取向，介绍团体治疗在抑郁症的运用和疗效研究，以期能更了解不同取向之介入重点，以及可产生的效果，希望对团体治疗在抑郁症之运用能有更多的认识。
二、抑郁症的认知行为团体心理治疗
1、认知行为团体心理治疗运用在抑郁症的概念介绍
认知行为治疗（cognitive-behavioral therapy, CBT）是目前最多实徵研究支持，对抑郁症具疗效的心理治疗取向 (DeRubeis, & Crits-Christoph, 1998)。CBT主要是采取 Beck (1979) 的观点，认为忧郁情绪是起因于当事人的负向认知，也就是对自己、世界及未来的负面看法。Patelis-Siotis (2001) 认为，CBT 可以改变忧郁患者的信念，学习适应性行为、改善情绪，促进抑郁症患者的医嘱配合度，教导并有效预防抑郁症复发。
除了 CBT 本身的特性以外，近期更由于时间及成本效益的考量，认知行为团体治疗（CBT-G）亦充分运用于忧郁、焦虑及其他疾患之治疗 (Kwon & Oei,2003)，且临床效果亦获支持。目前抑郁症之 CBT-G 的内容，主要是根据 Beck针对抑郁症所发展出来的认知行为治疗技术，再视团体及成员特性加以调整，属较结构性及指导性的治疗方式。团体内容要点为：(1)抑郁症的心理教育，包括了解抑郁症的症状、成因及治疗等相关知识；(2)采取行动；(3)渐进式面对触发负向情绪的刺激情境；(4)教导平静的技巧；(5)认知重建；(6)每周设立目标；(7)问题解决技巧训练；(8)防止复发 (Craigie, & Saulsman, 2007)。Lacey (2004) 认为CBT-G 的优点并非仅在于时间及成本因素而已，因为就行为学派的观点来看，CBT-G的团体互动过程，使CBT-G具有许多个别CBT所没有的优点。Lacey(2004)指出，个别 CBT 的治疗情境较不真实，当事人在治疗期间表现的人际行为较不具代表性，因为大部份的困扰情绪多与人际互动有关，CBT-G 所提供的便是一个相对较真实的人际情境，过程中较能呈现引发并强化其失功能思考及不适应行为的事件及刺激，让当事人藉由与成员之间的回馈与信念分析，对自己的思考及行为模式有更多的觉察，进而矫正之。除此之外，团体成员彼此之间的观察学习亦具有替代性学习的功效。因此，团体的情境对当事人而言，学习效果较佳，且较能帮助个案将团体中的学习成效运用于团体外的情境。
以一位抱怨人际不适应问题的抑郁症个案为例，在个别治疗情境中，她可能无法觉察自己的人际模式出了什麽问题，因为她觉得自己是一个温暖而友善的人，但周遭的人却常常不喜欢她，然在团体治疗情境中，她对其他成员攻击、批判、竞争的行为一如在她生活中所发生的情形一样，造成其他成员避开她，而藉由团体成员及治疗者的面质与回馈，当事人觉察自己扭曲的想法，并透过家庭作业及行为的示范与演练，当事人修正内在自我对话并尝试新的人际技巧模式，而此新学习的思考及行为模式，获得团体成员的肯定、生活中人际关系的改善，进一步形成正增强。总之，Lacey (2004) 认为 CBT-G 较个别 CBT 更接近真实情境，且具有同侪增强及多重示范的独特优点，更利于人际学习。
2、认知行为团体心理治疗运用在抑郁症的疗效研究
CBT-G 现已广泛运用在抑郁症及诸多身心困扰的治疗，证实其疗效的研究亦陆续被发表。例如，在国外研究部分，Saulsman、Coall 和 Nathan (2006) 的控制性研究将抑郁症患者分成低忧郁人格及高忧郁人格两组，发现在经过 10 周、每周 2 小时的 CBT-G 治疗後，两组参与者的忧郁、焦虑、失功能认知、生活品质均明显改善。另外，Craigie 和 Saulsman (2007) 则是针对合并有人格疾患的抑郁症患者也进行连续 10 周、每周 2 小时的 CBT-G，结果显示其忧郁、失功能认知及生活品质评量呈现明显改善，三个月後追踪调查效果仍持续，表示对于合并人格疾患的抑郁症患者，短期的 CBT-G 亦能有所助益。在严重病人方面，Hagen、Nordahl 和 Grawe (2005) 对 15 位罹患精精神分裂症合并抑郁症的个案，进行 8周、每周 2 小时的 CBT-G，结果发现 CBT-G 在改善精神分裂症患者的忧郁情绪及整体功能上有显着效果。在老年抑郁症方面，Wilkinson 等人 (2008) 曾对 60岁以上、诊断为抑郁症的老年个案，进行 8 周、每周 90 分钟的 CBT-G，结果发现接受 CBT-G 合并药物治疗的复发率，较只接受药物治疗的参与者来得低。在後设分析研究方面，Oei 和 Dingle (2008) 针对 34 份 CBT-G 对抑郁症疗效的研究的分析显示，CBT-G 的效果量高于无处遇组，而与其他治疗模式相当。
在国内研究方面，林梅凤（2000）对抑郁症患者进行 12 周、每周 2 小时的CBT-G，结果发现 CBT-G 可改善个案的忧郁情绪及认知偏差。陈伟任等人（2008）在其研究中，则将女性抑郁症患者分为实验组及对照组，实验组除原有之药物治疗，再加上 10 次 CBT-G，而对照组则维持原来的药物治疗，结果显示实验组的忧郁情绪和非理性信念有明显改善，且後续追踪疗效仍持续。另外，Chen、Lu、Chang、Chu 和 Chou (2006) 的研究，对抑郁症患者进行 12 次、每次 2 小时的CBT-G 後，其忧郁情绪及低自尊皆明显改善，一个月後追踪评量，治疗成效仍持续且均优于照组。
另外，刘彦君、蓝玉玲、刘志如和周育如（2008）筛选出 16 个 1997 至 2007年，具足够研究数据的国内外研究样本进行後设分析，结果显示 CBT-G 对改善抑郁症状具效果量，且对儿童青少年之效果量高于成人，而冯琼仪（2010）在其後设分析研究中，分析了 32 个国内外 CBT-G 治疗抑郁症的疗效研究，结果显示CBT-G 可改善忧郁情绪，并降低复发率。
总而言之，从国内外研究来看，CBT-G 已被证实对抑郁症确实具有疗效，也是最多实徵研究证实其在抑郁症之疗效的团体治疗取向，它能帮助当事人对疾病有所认识、改变负向认知、获得行为技巧、改善忧郁情绪，是实务工作者可善加利用的治疗模式。
三、抑郁症之人际心理治疗团体
1、人际治疗团体运用在抑郁症的概念介绍
人际治疗（interpersonal psychotherapy, IPT），是 Klerman 等人在 1970 年代针对门诊抑郁症病人，所发展出来的心理治疗取向 (Klerman, Weissman,Rousanvilla, & Chevron, 1984)，至今已成功地运用在许多不同疾患之治疗，如轻郁症、暴食症、物质滥用及边缘性人格违常等。IPT 的理论主要来自 Meyer、Sullivan、Bowlby 三者 (Weissman, Markowitz & Klerman, 2000/2006)，但它对抑郁症的成因并没有做理论上的假设，它强调的是发病前一段时间内的人际关系与抑郁症之间的关联，依此来决定治疗焦点。Weissman 等人 (2000/2006) 将导致忧郁的人际社会问题分为四类，即哀伤（所爱的人死亡）、人际角色冲突（与重要他人之间具有无法互相达成的期待）、角色转换（生活状态的改变），以及人际缺乏（无法建立或维持人际关系）。
在治疗过程方面，IPT 大致将抑郁症的治疗分为三个阶段，初期阶段重点摆在目前社会脉络之下的人际关系，处理有关抑郁症的社会失功能，不强调长期的人格问题，治疗者藉由当事人抑郁症产生时的社会功能及亲密关系状态，来了解这些相关因素如何影响当事人的情绪，并订定治疗的焦点。IPT 中期阶段则是针对其人际问题领域找出对策，以解决当事人的困扰。IPT 的最後阶段则是藉由确认及巩固治疗效果，以维持当事人在治疗过程中所建立之独立感及胜任感。以一位年长的抑郁症妇女为例，在治疗初期，藉由回顾生病前的人际关系，发现她的抑郁症是因为丧偶所导致的哀伤反应；接着在治疗中期，治疗者开始帮助当事人经历哀伤的过程，协助其参与活动、建立新的人际关系、取代旧的人际关系；在治疗後期，则着重持续支持当事人所新学会的独立生活，确认其所学习到的新的能力，并维持治疗的效果。
在治疗技术方面，IPT 除了自身的治疗策略之外，也包含了许多借自心理动力取向和认知行为取向的技术运用。在形式上，IPT 被视为半结构式、聚焦于当下、具时间限制的治疗模式，藉由增进当事人的社会支持网络、解决人际关系困难来减轻抑郁症状。在成效方面，根据 Mello 等人 (2005) 所做的後设分析，IPT治疗抑郁症的成效不亚于 CBT。美国的精神医学会（American PsychiatricAssociation）及其基层照护系统（Primary Care），已将 IPT 纳入抑郁症治疗的实务指南，并将之视为忧郁性疾患之有效处遇。
在团体治疗方面，IPT 的团体模式（IPT-G）最先是被运用在暴食症的治疗，且其控制性研究结果显示成效与 CBT-G 相当 (Wilfley et al., 1993)。Scocoo、Leo和 Frank (2002) 列出几项 IPT-G 的优点，他们认为 IPT-G 提供当事人机会处理其社会生活中的关系困难，辨识及接受自己的情感、想法及需求，并且将重新习得的人际技巧运用于社会生活中。另外，Johnson (2008) 也提到 IPT 的团体模式提供了更多的示范及鼓励，同时团体模式也是社会缩影，当事人可以在其中演练与其生活有关的人际互动。
在团体治疗的进行上，Wilfley、Frank、Welch、Spurrell 和 Rounsaville (1998)强调团体治疗时，要将治疗焦点摆在每位成员的个别问题，因为即使是相同的抑郁症状，对不同的成员来说可能涉及不同的人际问题，所以用不同的方式来处理成员间看似相似的人际问题，有助于让当事人了解同样问题的不同因应方法。所以 Wilfley 等人建议一开始先进行个别治疗，了解当事人的症状、确定诊断，治疗者与当事人一起回顾抑郁症发作时的人际关系及生活事件，而这些状况通常可归类为前述的四种类别（即哀伤反应、人际角色冲突、角色转换及人际缺乏）。故厘清引发忧郁的人际问题、沟通治疗的期待、建立治疗契约是此阶段的重点，接下来则是进行团体阶段，帮助当事人修通悲伤、发展适合新的角色的技巧、改善或接受困扰的关系、建立社会支持，而且在每一次团体之後，将摘要寄给每一位成员。团体治疗阶段完成後，再进行一次个别治疗，此时的治疗重点是治疗师和当事人共同规划一个可维持其治疗成效的个别计划，或者在必要的情况下，将个案转介至更深入的个别治疗。
2、人际治疗团体运用在抑郁症的疗效研究
在 IPT-G 的治疗成效方面，其实徵研究数量尚不及 CBT-G，但目前研究结果显示 IPT-G 对抑郁症的治疗成效是肯定的 (Johnson, 2008)。在随机控制的研究方面，较引人注目的研究是 Bolton 等人 (2003) 在乌干达农村所进行的较大规模研究，他们以随机的方式筛选了 30 个村庄，其中 15 个村庄的参与者为男性，15个村庄的研究参与者为女性，选取的标准是根据他们本身或其周围的人认为他们患有忧郁性疾患，经会谈确认符合 DSM-IV 抑郁症的诊断标准，最後总共得 228位研究参与者，这些研究参与者被随机分派到实验组（即 IPT-G 组）及控制组，结果显示，实验组经过 16 周、每周 90 分钟的 IPT-G 後，其忧郁程度及失功能状态明显改善，符合 DSM-Ⅳ重郁症的比例亦明显下降，这几项指标与控制组的差异皆达统计上的显着水准，此研究除证明 IPT-G 的有效性，亦说明 IPT-G 跨文化的可接受性。在青少年方面，Young、Mufson 和 Davies (2006) 曾以量表及会谈方式，筛选出 41 位抑郁症青少年，以随机分派的方式分成两组，一组接受人际心理治疗青少年社交训练（IPT-AST），一组接受学校谘商（SC），IPT-AST 组的青少年总共接受两次团体前的个别治疗，8 次 90 分钟的团体治疗，及一次团体後个别治疗。结果接受 IPT-AST 的青少年，抑郁症状较少、整体功能较佳，说明IPT-AST 能有效预防青少年抑郁症。另外，Schramm 等人 (2007) 将住院的严重抑郁症病人进行随机分派，实验组接受 5 周密集的 15 次个别 IPT 及 8 次 IPT-G，以及药物治疗，控制组接受特殊临床处理及药物治疗，结果显示实验组在抑郁症状、反应率、复原率及复发率等指标均较控制组佳。在产後忧郁方面，Mulcahy、Reay、Wilkinson 和 Owen (2010) 将 50 位罹患产後抑郁症的妇女随机分派到实验组（连续 8 周、每周 2 小时的 IPT-G）及控制组（一般照顾），结果显示 IPT-G组的忧郁情绪、婚姻关系及母婴关系，皆优于控制组。另外，在非控制性的研究方面，Johnson 和 Zlotnick (2008) 尝试对 25 位患抑郁症的物质滥用女性受刑人进行 8 周、总治疗时数为 24 小时的 IPT-G，治疗结束後，25 位中的 18 位不再符合抑郁症诊断，且抑郁症状、知觉到的社会支持均明显改善，初步证明 IPT-G 对于合并有复杂人格疾患与物质滥用之抑郁症患者，亦能有显着的治疗成效。综观以上所述，抑郁症之团体心理治疗成效研究中，虽然 IPT-G 的研究报告数量尚不及 CBT-G，但其研究成果显示其成效受到肯定，IPT-G 也已经与 CBT-G并列为行之有效（well-established）的抑郁症团体心理治疗方法 (Johnson,2008)，所以对实务工作者而言，亦为一值得参考之抑郁症团体心理治疗选项。
四、抑郁症之心理动力团体治疗
1、心理动力团体治疗运用在抑郁症的概念介绍
心理动力治疗取向（psychodynamic psychotherapy, PDT）对抑郁症的解释与人际取向、认知行为取向截然不同，它认为抑郁症的发生与童年的情感经验有关。根据 Freud 的假设，抑郁症是源自童年的伤痛经验；Freud 的理论认为，在孩童时代经历过分离经验，或者是失去所爱的人之後（例如死亡），为了处理此创伤经验当事人会去内化这个失去者，也就是他会去认同这个失去者，然根据其说法，当事人用来抵销失落感的这种潜意识方法其实是无效的。另一方面，我们潜意识里也会对我们所爱的人怀有负面情感，于是个人本身也就成为了自己所憎恨及愤怒的对象；除此之外，因为怨恨被遗弃，所以也会为自己对失去者的怨恨有罪恶感 (Davison & Neale, 2004)。换句话说，个人会对这个失去者产生憎恨或愤怒，但此负面情感又让自己有罪恶感；当个人对失去者的愤怒一直持续向内，就发展出抑郁症患者常见的自我责备、自我伤害及忧郁情绪，此即心理动力学派对抑郁症成因所持的论点，即认为忧郁是向内的攻击。
基于以上论点，心理动力论认为当事人的童年经验、未解决的冲突及过去情感关系，会影响其现在的生命处境，因此心理动力学派对抑郁症的治疗，聚焦在当事人过去未解决的冲突与情感关系对其现在功能的影响，重视当事人的移情、防卫机转，着重与当事人忧郁有关的人际冲突以及此冲突的心理表徵，并修通此冲突以获得校正的情感经验。心理动力治疗抑郁症的主要目标，放在促进当事人对内在及人际冲突的觉知与洞察 (Cuijpers, Straten, Andersson, & Oppen, 2008)。在团体治疗部分，根据 Corey (2008/2009) 的观点，PDT 运用在团体治疗有几项优点，包括团体的形式更利于成员建立与其原生家庭相似的关系，因此有更多机会经历与其他成员及带领者的情感转移，让当事人有更多的自我了解，所以当事人对自己的觉察不仅来自对成长史的探索，也来自成员间彼此的互动。进一步说，团体互动过程较能促进成员检视自己的投射、移情、防卫机转，而其诠释亦非完全来自权威者（治疗师），也来自成员彼此，所以 PDT 团体情境更有助于成员对自己在原生家庭未解决的问题产生洞察。PDT-G 若运用在抑郁症的治疗上，重点在于团体中会有多重情感转移的机会，也就是成员会将与抑郁症有关的情感创伤或人际冲突投射到领导者及其他成员身上，自己也会成为其他成员的移情对象，团体的主要工作就是发现、诠释并修通这种情感转移，帮助成员洞察过去的情感失落经验如何对他产生干扰。
2、心理动力团体运用在抑郁症的疗效研究
与 CBT 及 IPT 相较，心理动力治疗（PDT）在成效方面的实徵研究数量显得少了许多，Fonagy、Roth 和 Higgitt (2005) 认为是因为 PDT 的治疗师数量较少、研究文献的累积速度较慢，而且 PDT 治疗抑郁症（或其他病症）的形式较分歧而不一致，其治疗焦点如冲突、移情、洞察，无法像 CBT 的忧郁情绪或负向认知等能够直接测量。总之，研究数量不足、形式不一、疗效评估等问题，使 PDT难以说明其治疗成效，PDT-G 也是如此，从文献搜寻即可窥知 PDT-G 对抑郁症疗效的研究远较 CBT-G、IPT-G 来得少，例如尝试以 CBT、cognitive behavioraltherapy、IPT、interpersonal psychotherapy、psychodynamic psychotherapy、group、及 depression 等关键词在 Pubmed 资料库中搜寻 CBT-G、IPT-G 及 PDT-G 自 2005年至 2012 年的疗效研究，其中有关 CBT-G 的疗效研究就有 21 篇，IPT-G 的 6篇，而 PDT-G 却仅 1 篇。故本文仅就数篇有关 PDT-G 成效的研究实例约略探讨。首先是 Gonzalez 和 Prihoda (2007) 所进行的一项控制性研究，针对 11 位 21至 70 岁、重复重郁发作的情感性疾患患者，进行长达 18 个月的 PDT-G（前 16个月每周进行 1 次、每次 90 分钟，後两个月每两周进行一次），治疗结束後一年追踪，实验组的抑郁症状明显减少，但躁狂症状实验组与控制组没有差别，不过此研究式评量研究参与者的整体功能、情绪症状及临床状态，它对抑郁症的评估并非藉由标准化的评量工具（如 BDI），而是由精神科医师评估且非双盲设计，实验组的成员亦非随机分派，其治疗方案加入了心理教育与人际技巧等内容，非单纯的心理动力取向。另外，在後设分析部分，McDermut、Miller 和 Brown (2001)针对较严谨的团体治疗之抑郁症疗效的比较研究进行了後设分析，共整理了 8 篇比较 CBT-G 与 PDT-G 或 IPT-G 对抑郁症疗效的研究报告，结果显示 CBT-G 的效果量优于 PDT-G 的效果量。另外，Driessen 等人 (2010) 针对心理动力治疗疗效所进行的後设分析显示，PDT-G 的效果量较个别 PDT 来得小。
总而言之，PDT-G 对抑郁症的疗效研究数量远较 CBT-G 及 IPT-G 为少，且有些研究设计并不符合控制性研究的标准，故目前为止尚不能确认 PDT-G 对抑郁症的疗效。是以，从疗效研究来看，PDT-G 耗时久，且其治疗指标（如洞察、移情等）不易测量，此为 PDT-G 从研究来说明其疗效较不利之处。故对实务工作者而言，如欲选择 PDT-G 做为抑郁症的处遇方法，必须了解比起其他治疗取向，这是一个较为长期，且难以用客观方法呈现其疗效的治疗方式。故无论是对治疗者及当事人而言，此漫长、不易说明疗效，且涉及移情及童年创伤经验的治疗方式，将会是一个充满挑战的过程。
五、抑郁症之支持性心理治疗团体
1、支持性心理治疗团体运用在抑郁症的概念介绍
相较于前述认知行为学派、人际学派及心理动力学派的团体治疗模式在抑郁症的应用，支持性心理治疗（supportive psychotherapy, SUPT）相对而言，是较不强调理论取向及治疗技术的治疗模式，其属性偏向非结构式，亦无特定专属之治疗技术，其技术大致都包含在其他所有治疗取向，例如协助当事人分享其经验及情绪、提供同理及关怀等，目的并不在于解决问题或获得新的技巧，而是认为藉由与他人的分享与讨论，获得接纳与支持，以减缓个人的问题及痛苦情绪。虽然所谓的支持性心理治疗并不指向特定的理论派别，但有些治疗者的取向会参酌Carl Rogers 的概念，强调同理、关怀接纳、真诚一致，以倾听、反映、分享个人经验来催化当事人，有些则不特定强调 Rogers 的理论，而是以前述的概念来作为支持性心理治疗的内涵 (Cuijpers et al, 2008)。本文的概念及相关研究介绍以後者为主，采取较广义的支持性心理治疗的定义。
支持性团体心理治疗（SUPT-G）让有相同压力或身心困扰的人聚在一起，由一位专业或非专业但经验丰富的同侪带领，彼此分享、互相提供支持与关怀。Dannis (2003) 认为，SUPT-G 可以减少参与者的人际疏离感、降低压力事件冲击、分享身心健康及自我管理方面的讯息、提供角色楷模。Yalom 和 Leszcz (2005)则提到 SUPT-G 具有利他、凝聚、普同、仿效、灌注希望、情绪净化的优点。SUPT-G 运用在抑郁症，其做法通常是由一位专业人员（如心理师、精神科医师、护理师或社工师等）或经验丰富的同侪担任领导者，以非指导性的方式，催化团体成员对于个人经验及情绪议题的分享与讨论，相互提供支持、同理与关怀，强调成员的自发性，因此团体成员才是重心 (Hogan, Linden, & Najarian,2002)，藉由此过程帮助成员在团体中建立力量感、增加自我效能，进而能面对、解决自己的问题，并克服忧郁情绪。此性质偏向非结构性、人际性，以及相互支持的治疗模式，在临床常被运用来作为抑郁症药物治疗之外的辅助疗法 (Pfeiffer,Heisler, Piette, Rogers, & Valenstein, 2011)。
2、支持性团体心理治疗运用在抑郁症的疗效研究
在 SUPT-G 抑郁症的疗效研究方面，Bright、Baker 和 Neimeyer (1999) 的随机控制研究是一个设计严谨，且经常被引用的研究论文，其研究设计是将 98 位抑郁症门诊病人分成两组，一组由专业人员（professional）担任团体领导者，一组由半专业人员（paraprofessional）担任团体领导者，每一组又再分别进行 CBT-G及 SUPT-G 两种治疗模式，皆为进行 10 周，每周一次 90 分钟的团体，结果在减少抑郁症状方面，专业人员与半专业人员成效相当，而 CBT-G 与 SUPT-G 的抑郁症状亦皆有改善，且无显着差异，呈现差异的是在後续追踪部分，也就是专业领导者的 CBT-G 较半专业领导者的 CBT-G 抑郁症缓解的人数较多；故 Bright 等人认为，借重半专业人员带领 SUPT-G 是一个可以考虑用来协助抑郁症患者的选项。Pistrang 等人 (2008) 回顾 SUPT-G 对心理问题的效果，他们整理 12 个相关研究，其中 4 个是有关 SUPT-G 对抑郁症的疗效研究，经过分析整理，他们认为支持性团体心理治疗可以改善抑郁症状。Pfeiffer 等人 (2011) 则在其後设分析研究中，针对 10 个随机控制研究进行分析，其中有 7 个随机控制研究，比较同侪支持团体与一般照顾对抑郁症疗效，结果显示 SUPT-G 在减少抑郁症状上优于一般照顾，而其中也有 7 个随机控制研究比较 SUPT-G 与 CBT-G 对抑郁症的疗效，结果显示两者在减少抑郁症状上无显着差异。针对抑郁症的部分，国内的控制性研究较少，Chen、Tseng、Chou 和 Wang (2000) 有关 SUPT-G 对产後抑郁症妇女之疗效的随机控制研究显示，实验组（即 SUPT-G 组）的成员在忧郁、压力知觉及人际支持评量三方面的改善皆较控制组佳。
SUPT-G 在抑郁症的实徵研究方面，SUPT-G 常作为其他治疗取向的对照组，以 SUPT-G 为主的随机控制研究尚嫌不足 (Cuijper et al., 2008)，依据现有的研究，SUPT-G 对抑郁症的疗效似乎是受到肯定的，再加上比起其他治疗取向，SUPT-G 的成本较低，也较具可取得性，从这几点看来，它其实是一个具有潜力的抑郁症治疗模式，故若能增加设计严谨的实徵研究，对于 SUPT-G 运用于在抑郁症的治疗将有所助益，Pfeiffer 等人 (2011) 即认为，如果能够进行更多的实徵研究验证 SUPT-G 在抑郁症的疗效的话，SUPT-G 不仅有可能成为治疗抑郁症行之有效的治疗模式之一，而且也会是一个成本效益佳的治疗选项。
六、结论
抑郁症是廿一世纪盛行率高且伴随失能、高死亡率的心理疾患，即便经过药物治疗仍有相当高的再复发率，所以心理治疗也是常被用来治疗抑郁症的方法之一，而且若考量当前医疗环境重视成本效益之趋势，团体心理治疗其实是一个实用且可优先考虑的治疗模式，值得专业人员善加运用。
根据美国心理学会临床心理学组提供的资料，认知行为团体治疗（CBT-G）是有最多随机控制研究证据支持对抑郁症具有疗效的团体治疗取向 (Johnson,2008)。CBT-G 在理论上采取 Beck 的观点，认为忧郁情绪起因于当事人的负面认知基模与自动化思考，其模式属结构式的心理教育团体，CBT-G 相较于个别 CBT更能如实呈现引发失功能思考及不适应行为之刺激，并对自己的认知、行为、情绪有更多的觉察，而且团体的形式也具有替代性学习、多重示范及同侪增强的效果，属于目前最广被运用的抑郁症团体心理治疗模式。
而 IPT-G 亦是目前被美国临床心理学会认可具足够研究证据支持的抑郁症疗法(Johnson, 2008)。IPT 的理论主要来自 Meyer、Sullivan 和 Bowlby，IPT 认为抑郁症和目前的人际关系问题有关，所以只要当事人的社会功能及人际能力改善，忧郁情绪就会改善。IPT-G 在形式上是属半结构化的心理教育治疗团体，其团体治疗模式与个别治疗模式类似，可说是与个别治疗合并的团体治疗模式。相较于 IPT 个别治疗，IPT-G 有较多的示范及鼓励，并且可透过团体心理治疗改善当事人与其生活环境相关的人际关系。虽然 IPT-G 的研究数量不及 CBT-G(Johnson, 2008)，但 IPT-G 对抑郁症的疗效已被肯定，因此 IPT-G 也是实务工作者可参考选择的抑郁症治疗方法之一。
至于重视过去情感创伤经验的心理动力学派，其团体治疗对抑郁症之成效的实证研究数量较 CBT-G 及 IPT-G 为少。根据其理论，PDT 的团体会成为原生家庭的再现，因此 PDT-G 能够有较多机会让成员经验移情、投射等，并进而产生洞察、修通，藉以治疗当事人的抑郁症。不过 PDT-G 的疗效研究数量太少，尤其是随机控制研究，因为它的团体进行方式较不一致，不若 CBT-G 或 IPT-G 已有手册操作，其理论取向变异性较大，对疗效的评量方式也不够客观及未标准化。因此，若欲选择此治疗模式，必须对其耗时、涉及多重移情及童年创伤，且难以用客观标准呈现其疗效的特性有所理解，并做好面对此挑战的心理准备。最後，支持性团体心理治疗（SUPT-G）属于较非结构式，不强调理论取向及治疗技术，治疗目标亦不在于因应技术的获得，而是藉由团体成员之间的分享、支持与接纳，达到相互支持、同理、关怀、减轻痛苦情绪的效果。在 SUPT-G的模式中，领导者的功能是催化，重点在团体成员身上，强调自发性，以增进当事人的内在力量及自我效能、克服忧郁情绪。目前 SUPT-G 对抑郁症疗效的实徵研究结果虽是肯定的，但研究数量尚嫌不足，若能透过更多研究证实其疗效，SUPT-G 不失为一个具成本效益的治疗取向。
综合以上所述，各种不同治疗取向对抑郁症之成因及治疗的重点各不相同，其团体模式运用于抑郁症治疗亦各具不同之优势。在抑郁症团体治疗进行方式部分，CBT-G 属结构性团体，IPT-G 为半结构式，PDT-G 及 SUPT-G 偏向非结构性；时间部分，CBT-G 和 IPT-G 属短期操作治疗，PDT-G 时间长，SUP-T 时间长短较无限制；团体带领部分，CBT-G、IPT-G 及 PDT-G 需由专业人员带领，SUPT-G则可由半专业或经验丰富之同侪带领；对抑郁症的疗效方面方面，CBT-G和IPT-G目前获得较多实证研究支持，而 PDT-G 及 SUPT-G 则较少。故建议在实务工作上，治疗者可根据自己的专长、抑郁症当事人之需求与问题特性，以及环境资源，提供最适切之专业服务。另外，从本文之探讨可看出，各取向团体治疗对抑郁症之疗效研究主要仍是以国外研究为主，即便是研究数量最多的 CBT-G，国内这方面的随机控制研究篇数仍相当有限，故若能增加以国内抑郁症患者为研究对象的实证研究，不仅可进一步确认各取向团体心理治疗运用于国内抑郁症患者之疗效及其适用性，亦有机会发展出更适合国人之抑郁症团体心理治疗模式及技巧，如此将会对抑郁症之治疗有更大的助益。
七、结语
抑郁症是一个恼人的疾病，了解其成因及治疗方法至为重要，团体心理治疗是目前受重视的治疗方式之一，本文尝试透过对不同取向团体心理治疗及其疗效研究之介绍与探讨，期望对心理卫生工作者如何将团体心理治疗运用在抑郁症的治疗上有所帮助，进而能够对当事人提供更具效益的专业服务。
（文/张馥媛 心灵花园）
下一篇：心理百科:沙盘中的古希腊诸神 上一篇：心理百科:什么是经前症候群?
