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精神的伦理:人能被诊断吗?

发布时间：2013-03-31 21:53 类别：心理疾病

　　
　　心理导读：精神分析和精神病学一直有对话，从最初20世纪初布洛伊勒大力赞成引入精神分析与弗洛伊德对话，到后来由此开展的用以建立全新的诊断基础的联想实验宣告失败，到药物学的70年代盛兴。中间的几十年产生了许多精神分析大师和学派：比如荣格、费伦奇、亚布拉罕等都是布洛伊勒的学生，后来成为分析家或者自成学派。    ---www.tspsy.com
　　

精神的伦理:人能被诊断吗?

　　一、精神的伦理
　　
　　对于诊断的议题一直是精神病学和精神分析考虑的重大课题，精神病学目前以美国为首的精神药物学和神经生物学的兴盛，产生了DSM-4的诊断，最近已经更新为DSM5。DSM4根据精神“症状”产生了2000种诊断。发明了很多新的症状名称：比如目前常见的述情障碍，躯体形式障碍，以及社交恐惧症。
　　
　　这和当前仍旧采用的克莱佩林和布鲁勒尔建立的精神病系统下的现象学教科书仍然有很大差异，因此，精神科医生通过现象学试图把握症状的整体，但又要回到症状去区分鉴别从主要的10多种精神疾患区分出2000种诊断，因此，当今的精神科医生书不离手，因为他们也记不住这些区别。
　　
　　那为何采用它们？因为药物学以及局部电疗（后者在美国现在盛行，但是在国内尚未发展，因为要高级的MRI联合电脑3D技术，含量和费用过高）等手段的发掘，当然，药物学有他的限制，如副作用，还有处理了表面症状后，精神的核心问题没有处理，很多病人仍然不知道为什么活着，而选择自杀的几率增高。而这些区分后，还有很多症状是无法药物明显加以处理的，比如冲动控制障碍、强迫症、恐惧症等等；其主要成果在于抑郁、躁狂的改善，谵妄幻觉的急性症状的去除和降低。但是即便精神分裂症也有很大的限制，如阴性症状的患者很难处理，而阳性症状如果药物处置，有进入阴性症状的危险，但是现在在欧洲的精神科的处理，如果在阳性激越期辅以药物通过心理治疗，那么痊愈的可能性会增高很多，而不会进入涉及生命无意义的阴性谵妄症状中。
　　
　　精神分析和精神病学一直有对话，从最初20世纪初布洛伊勒大力赞成引入精神分析与弗洛伊德对话，到后来由此开展的用以建立全新的诊断基础的联想实验宣告失败，到药物学的70年代盛兴。中间的几十年产生了许多精神分析大师和学派：比如荣格、费伦奇、亚布拉罕等都是布洛伊勒的学生，后来成为分析家或者自成学派。
　　
　　当前法国于是处于两种困境中，因为老欧洲的现象学基础，以及对盎格鲁撒克逊文化的不同，目前仍旧是以现象学和精神分析协作为主流的，而美国则是以药物和行为认知科学为主：药物无法处理的“症状”，也不用进入更深，停留于认知行为的领域；而欧洲以进入人的本质反过来抵制了过度药物化和神经科学化——这里涉及人的伦理问题：如果一个人恐惧坐电梯去工作，是否应该电疗还是去理解他的人格与欲望。
　　
　　我们说这些是为了回到现象学与精神分析的临床；自从Kernberg等发明精神分析客体关系学派下的变体:焦点转移疗法来处理人格障碍——注意这个术语也是DSM4中的借鉴Kernberg先生提出的新诊断，人格障碍的谱系建立的精神病诊断体系就是OPD-2（操作化精神动力学诊断）——德国和英国人建立的客体关系的精神分析诊断手册。
　　
　　二、后拉康学派的当前“诊断”
　　
　　拉康依旧坚持弗洛伊德的体系，即精神病、倒错和神经症的三分。这是拉康1955年《精神病治疗的前提条件》中给出的，这是当时反对客体关系Rosenfeld、Sullivan、Segal等的精神病治疗的报告。这些其实结果就是当今的Kernberg的客体关系的体系，拉康反对这个纯现象学的诊断。而是通过语言的体系提出脱落的模型，这我们已经介绍了多次了：
　　
　　我们看到，弗洛伊德的诊断模式，实际是一个源自精神人格发生学的角度，这和当年布鲁伊勒等精神现象学家的目的是一样的。就是说回到人之成为人的本质问题出发来加以区别和理解。因此，拉康派沿袭这一思路，在刘烈的《神经质论》和Paul Verhaeghe《关于正常与异常》的书中，对诊断的本质和伦理进行了深入的思考（在哲学层面，福柯、德勒兹、瓜塔利等已经做过这种深入的思考。），从这个角度，拉康派一直避免诊断或者精神病理学的问题；然而，1999年，在Antibes公约中，Jacques-Alain Miller提出了日常精神病（psychose ordinaire）的术语。这会不会是再度标签式的发明呢？日常精神病是否是Kernberg的人格障碍或DSM4的那样的症状的现象学新术语呢？其实，这个术语直接源自拉康后期享乐与实在的理论，见《增补的临床》一文。通过第四结的博罗米结的模型引入，三种享乐的模式，这个模型仍旧依赖早期语言结构与思想链（能指链）关系的理论。就是说，从能指话语符号理论进入到字母与精神核心书写的人格层面，这时候根据Colette Soler拉康有两种无意识：1符号界的无意识；2实在界的无意识。
　　
　　在前期，符号界的无意识是和语言表象联系的，这时候症状是符号的，是想象的乱伦的东西侵犯到了符号；但是随着分析深入，符号化完成到S1(主人能指)和核心幻想，无意识仍然坚持书写出症状，此时症状符号外的享乐产生出来——这时候拉康建立了四大话语的理论。然而，拉康仍旧不满意它，然后产生了扭结的四结的博罗米结。这个时候症状变成了符号侵犯到了实在。这二者有矛盾吗？前期通过符号的分析，看到想象的乱伦诱惑导致语言的紊乱和无意识的形式的形成，然而后期回到享乐的实在的维度，发现在语言结构化的对面，必然产生的无意识的剩余的享乐（因为没有两性关系），它因此会不断书写出症状，通过实在对想象的影响导致焦虑发端，产生想象对符号的抑制，因此，这是症状的两个层面，二者并不矛盾。这也说明，通过符号分析了解症状，但症状总会残余——弗洛伊德的分析可否终止或者俄狄浦斯情结最终如何解除的困境上，而对于后者，拉康通过增补和对象a的临床能够加以处置，这个处置的结果就叫做sinthome（圣状）。
　　
　　通过《增补的临床》一文，我们很容易理解上图。根据Paul Verhaeghe，Colette Soler以及日常精神病体系的概念，我们发现，这些诊断是来自拉康的style（风格）的概念，就是享乐实在的无意识联系着主体的个人生活的风格。这个风格就是某种人格本身，与伴侣的关系，工作事业上的发力等等，这些占据主体生命的很大层面并影响它的享乐方式。因此，拉康派的所谓的诊断与别的诊断差异在于，它本身就是主体的核心生命/人格本身。如拉康在S23中所言。
　　
　　三、个人体验存在吗？
　　
　　人能诊断吗？我们必须在临床的伦理中不断遇到这个难题，这就如同国内很多人称为的个人体验一词的伪善一样，所谓个人体验，心理治疗师通过个人体验增进自己的成长，进而有助于与来访者的工作，问题是，这个个人体验和心理咨询或者治疗有差别吗？如果有差别，在何种方面？以及又如何能促进对来访者的工作？而如果没有差别，即帮助心理治疗师自身理解自己（不管是认知模式还是无意识等），那么和他所施以的临床实践若是没有差别的，为何要单独冠名？难道仅仅因为这是指治疗师的养成过程？拉康说：我从来不培养分析家，我只培养无意识！因为任何以要成为治疗师或者分析家而进入治疗或者分析的人，很快我们就发现他自身的问题，并以此工作，否则何来的会谈。（甚至，对于弗洛伊德和拉康，督导也是个人分析的一部分）来找我们的来访者不也因为各种困扰，类似于如何成为治疗师一样，来进入会谈的吗？如果治疗师自己都无法接受心理治疗这个词汇，犹抱琵琶半遮面地单独美其名曰：个人体验，如何又让国人能坦然面对自己生命提出的问题，踏入咨询室呢？
　　
　　我们每个人都面对必然的死亡，这个生命的终结，难道我们去探究各种生命中的死亡所提出的难题是耻辱的吗？！
　　
　　（文/张涛 心灵花园）