自杀未遂的人会再次自杀吗？

发布时间：2024-03-12 08:42 类别：心理疾病

　　心理导读：心理痛苦是个体感受到恐惧、绝望、耻辱、悲伤、内疚和孤独等的内省体验, 也是一种复杂的负性情绪状态。有一项元分析指出,有自杀未遂史精神疾病患者的心理痛苦水平显著高于无自杀未遂史组, 并且心理痛苦和自杀意念、自杀未遂显著正相关。 ---www.psy0898.com

自杀未遂的人会再次自杀吗？

　　全球每年大约有70 万人死于自杀, 占所有死亡人数的4% (WHO, 2021)。抑郁症是自杀的重要风险因素。在全球范围内, 抑郁症患者终生自杀死亡率为19.7% (Wasserman et al., 2021)。中国抑郁症患者自杀意念和自杀未遂的终生发生率分别为53.1%和23.7% (Dong et al., 2019), 然而, 10%的自杀死亡者无任何精神疾病的诊断(Wasserman et al.,2021), 自杀行为的发生与否并不简单地取决于精神疾病的存在或症状的严重程度(Mann & Rizk,2020)。因此, 在精神疾病症状(抑郁)和自杀之间可能存在更重要的预测因素。Shneidman (1993)认为心理痛苦是自杀发生的必要条件, 而抑郁只是解释自杀的二级因素。心理痛苦在抑郁与自杀的关系起着完全中介作用(Calati et al., 2022; Montemarano et al., 2018)。

　　心理痛苦是个体感受到恐惧、绝望、耻辱、悲伤、内疚和孤独等的内省体验, 也是一种复杂的负性情绪状态(Shneidman, 1993)。有一项元分析指出,有自杀未遂史精神疾病患者的心理痛苦水平显著高于无自杀未遂史组, 并且心理痛苦和自杀意念、自杀未遂显著正相关(Ducasse et al., 2018)。一项以大学生为研究对象追踪4 年的纵向研究也发现, 在基线期和4 年后的随访中, 心理痛苦均能显著预测自杀意念, 而抑郁和无望感则不能(Montemarano et al., 2018)。新近一项针对大学生自杀未遂的网络分析结果表明, 与抑郁、焦虑和习得自杀能力相比,心理痛苦是中介中心性和接近中心性最高的节点。抑郁与自杀未遂的直接相关并不显著, 而是通过心理痛苦间接影响自杀未遂(Calati et al., 2022)。以上研究结果提示, 心理痛苦是识别自杀未遂的关键心理变量, 且预测效能具有跨时间的稳定性。

　　Li 等(2014)提出心理痛苦三因素模型, 将心理痛苦视为一个动态加工过程, 包括对诱发痛苦情境(如丧亲、社会拒绝)的认知评价(痛苦唤醒)、痛苦引发的心身反应(痛苦体验)和逃避痛苦的动机趋向(痛苦逃避)。与抑郁(对积极刺激丧失愉悦体验或者是缺乏追求积极刺激的动机)不同, 心理痛苦强调的是个体对消极刺激的过度负性反应。具体而言,痛苦唤醒和痛苦体验分别是对消极刺激(痛苦情境)的认知反应、心理和生理反应。痛苦逃避是在高水平痛苦体验的基础上, 个体产生的以自杀作为逃避痛苦唯一手段的动机趋向, 是该模型的核心成分。在青少年和抑郁症患者中, 均存在低痛苦组、痛苦体验组(高痛苦体验、低痛苦逃避)和痛苦逃避组(高痛苦体验、高痛苦逃避)三种潜在类别。青少年痛苦逃避组发生自杀未遂的比例是痛苦体验组的23.07 倍(Sun et al., 2022), 抑郁症患者中痛苦逃避组发生自杀未遂的比例是痛苦体验组的3.6 倍(Hao et al., 2023)。在美国和葡萄牙社区人群、大学生人群和国内大学生人群中, 痛苦逃避均能显著预测自杀意念(Campos et al., 2019; Campos et al., 2020; Li et al., 2017), 在抑郁症患者中, 痛苦逃避也是唯一显著预测自杀未遂的变量(Li et al., 2014)。ROC 分析显示, 痛苦逃避对有和无自杀未遂史抑郁症患者的分类效能显著优于抑郁、无望感、痛苦唤醒和痛苦体验(Sun et al., 2020)。在采用机器学习算法构建的抑郁症自杀未遂和大学生自杀意念的多模态分类模型中, 痛苦逃避在模型最优特征集的重要性中均排序第一, 抑郁未进入自杀未遂分类模型重要特征集, 在自杀意念分类模型中排序第二(Hao et al.,2023; 孙芳等, 2022)。综上, 痛苦逃避作为模型中的动机成分与自杀的关系更为密切, 且对临床、非临床人群的自杀意念和自杀未遂的预测效能显著优于抑郁, 但还缺乏神经影像学证据进一步支持。

　　在影像学研究上, 与快感缺乏这一抑郁症的核心症状相对应, 抑郁症的脑机制研究更多集中在奖赏环路功能缺陷、或者情绪调节关键脑区的功能障碍或结构损伤上。研究结果显示, 与健康对照组相比, 抑郁症患者在奖赏环路的尾状核和腹侧纹状体(Pizzagalli et al., 2009; Wacker et al., 2009), 情绪调节关键脑区背外侧前额叶(Dorsolateral prefrontal cortex, dlPFC)表现出灰质体积的萎缩(Dai et al.,2019)。在任务态下, 与健康对照组相比, 抑郁症患者在金钱奖励延迟任务的期待和反馈阶段表现出眶额皮层(Orbital frontal cortex, OFC)、脑岛、纹状体以及丘脑的低激活(Dichter et al., 2010; Ossewaarde et al., 2011)。在编码负性词汇和面孔时, 抑郁症患者的脑岛和纹状体表现高激活(van Tol et al.,2012)。在情绪调节任务下, 抑郁症患者使用认知重评策略时在 dlPFC、前扣带回(Anterior cingulate cortex, ACC)、楔叶表现出低激活, 以及杏仁核和腹外侧前额叶连通性的减弱(Fitzgerald et al., 2019)。与抑郁不同, 自杀是一种风险决策和目标导向性行为, 与个体的冲动性也有着密切关系。因此, 自杀的脑机制研究主要关注决策判断、认知控制和行为调整相关神经环路的功能和结构障碍。以往研究表明, 与无自杀未遂史者相比, 有自杀未遂史抑郁症患者的OFC、ACC 和杏仁核等脑区的灰质体积更大(Kang et al., 2020), ACC 与脑岛、脑岛与内侧OFC之间的功能连接更强(Qiu et al., 2020), 且脑岛和内侧OFC 的功能连接水平与痛苦逃避、自杀未遂次数呈显著正相关(甄子昂等, 2021)。在情感激励延迟任务的惩罚条件下, 有自杀未遂史抑郁症患者表现出外侧OFC 高激活(陈钰莹等, 2022)。由此可见,抑郁症的脑机制中更多表现为奖赏环路的关键脑区萎缩及额?边缘系统自下而上连接的钝化。自杀脑机制则主要涉及认知控制和痛苦加工脑区(脑岛、OFC、杏仁核)、决策脑区(ACC)灰质体积代偿性增大及它们之间增强的异常交互模式。

　　值得注意的是, 痛苦加工的神经基础与自杀脑机制存在明显重叠。依据心理痛苦三因素模型(Li et al., 2014), 心理痛苦作为一种复杂的、内省负性情绪体验, 涉及到认知评价、心身反应和动机趋向的不同成分, 其脑机制则主要涉及疼痛加工、动机和决策环路的功能和结构障碍。有研究提出, “痛苦矩阵”是大脑中负责疼痛信息加工的复杂脑网络, 包含外侧环路(初级和次级感觉皮层、丘脑和杏仁核)和内侧环路(OFC、ACC、脑岛、杏仁核和丘脑), 前者主要负责疼痛的躯体信息, 后者主要处理疼痛的情感信息(Morton et al., 2016)。内侧环路被认为是心理痛苦的神经基础(Rizvi et al., 2017)。新近一项研究发现, 以内侧环路关键脑区作为感兴趣区构建的自杀未遂分类模型的准确性(85%)显著优于自杀相关脑区(包括双侧楔前叶、颞上回、内侧额上回、梭状回、尾状核) (75%)和对照脑区(包括双侧角回、舌回、海马旁回、距状回、缘上回) (62%)。并且, 以内侧环路作为输入特征集构建的自杀未遂分类模型与痛苦逃避分类模型的重要特征集存在重叠(Hao et al., 2023)。上述研究提示痛苦加工关键脑区的异常模式是有无自杀未遂者的有效区分特征。然而, 前述研究多基于脑区激活水平、功能连接以及灰质结构指标, 缺乏对功能连接方向信息探索, 难以反映在自杀脑机制中, 痛苦矩阵内侧环路关键脑区之间的自上而下或自下而上交互模式。且前期研究基于单一脑区或单一神经环路, 也难以反映自杀脑机制中大脑以网络形式的加工模式。

　　大脑以网络的形式共同执行某些特定功能, 每个网络都由一组不同的皮层和皮层下区域构成(Menon & D'Esposito, 2022)。基于网络比基于单一脑区的研究结果较少受到大脑自然异质性和噪声的影响, 可以提高研究结果的可重复性(Taylor et al., 2021)。因此, 从脑网络角度探索自杀脑机制中的痛苦加工模式十分必要。心理痛苦三因素模型将心理痛苦划分为认知成分、情感成分和动机成分。痛苦矩阵的内侧环路主要涉及情感成分的加工过程。痛苦唤醒是认知成分, 对个体以往痛苦情境的认知评价, 以过去负性事件的回忆为基础, 与海马的功能密切相关。因为海马作为边缘系统的组成部分, 主要参与情绪记忆的编码、储存和提取过程(Roll et al., 2015)。痛苦逃避则是动机成分, 与认知控制脑区功能密切相关, 而dlPFC 是进行自上而下认知控制的核心节点(Menon & D'Esposito, 2022)。此外, dlPFC、海马与内侧环路的关键脑区存在复杂的纤维连接, 包括dlPFC 与OFC 通过上纵束连接,海马、ACC 和杏仁核通过扣带束连接(Sharma et al.,2023), 符合将这些脑区识别为一个脑网络的基本原则(Menon & D'Esposito, 2022)。因此, 本研究将痛苦矩阵内侧环路的关键脑区(OFC、ACC、脑岛、杏仁核和丘脑)、海马和dlPFC 定义为“痛苦网络”,作为考察心理痛苦三因素模型加工模式的感兴趣区。

　　以往研究显示, 痛苦体验的加工过程是自下而上的, 高水平痛苦体验表现为丘脑投射到脑岛、ACC 的功能连接增强; 而痛苦体验的抑制是自上而下的, 表现为前额叶显著激活, 进而抑制丘脑与中脑的功能连接(Morton et al., 2016)。此外, ACC 接收来自OFC 的信息输入, 这两个脑区既是情感反应产生的神经基础(Roll, 2019), 两者的功能连接在调节情绪情感过程中也起重要作用(Kulkarni et al.,2005)。当个体接收到愉悦刺激时, 会改变内侧OFC的连通性, 通过OFC 对ACC、脑岛自上而下的调控抑制痛苦情绪的产生(Becker et al., 2017)。痛苦唤醒的加工机制可能是海马体的显著激活, 以及海马体与ACC 的功能连接增强。可能的原因是, 一方面海马与ACC 存在结构上的连接, 共同参与对情绪信息的认知加工。另一方面, 有自杀未遂史的个体在回忆既往自杀经历时, 会显著激活 OFC、ACC、海马和杏仁核(Reisch et al., 2010)。上述研究结果提示海马到ACC 自下而上的功能连接增强反映了既往事件诱发痛苦认知评价的过程。痛苦逃避的加工机制主要由认知控制脑区负责。额顶网络和反应抑制环路是认知控制动态加工的神经基础(Menon & D'Esposito, 2022)。额顶网络的核心节点包括dlPFC 和后顶叶皮层, 该网络是认知控制枢纽,也是连接大脑中各个网络的活动中枢(Menon &D'Esposito, 2022; Seeley et al., 2007)。Cohen 等人(2014)发现, 在执行高水平的认知控制时, 额顶网络中dlPFC 和后顶叶皮层的功能连接会增强。在个体执行认知控制来抑制非适应性行为时, 由dlPFC发出抑制信号, 传达给下丘脑核, 再通过苍白球将抑制信息返回到运动皮层, 完成对行为的调控(Corbetta & Shulman 2002)。此外, 在认知控制过程中, 脑岛与dlPFC 的激活具有时间上的一致性, 脑岛作为凸显网络的重要节点, 主要是参与对抑制信号的觉察(Cai et al., 2014)。脑岛是边缘系统的核心节点参与调控情绪, 辅助dlPFC 共同完成认知控制(Uddin, 2015)。上述研究结果提示, 脑岛和dlPFC作为认知控制的关键脑区, 痛苦逃避的加工机制可能与dlPFC 到脑岛、ACC 和丘脑自上而下认知控制减弱有关。然而, 对自杀脑机制中痛苦加工模式探索缺乏关键脑区之间功能连接的方向信息。

　　有向的功能连接被称为有效连接, 考察的是脑区彼时时间序列是否能显著预测现时时间序列, 反映大脑区域之间动态影响的过程, 以Granger 因果分析(Granger causality analysis, GCA)为代表(Friston et al., 2013)。与传统功能连接相比, 有效连接考虑了大脑动态变化的过程, 并且能够基于静息态数据提供功能连接的方向信息, 更加适合验证自杀未遂者痛苦网络中的交互作用模式。以往GCA 多用于探索生理疼痛加工过程, 例如, 头痛患者组从杏仁核到颞上回和中央前回的有效连接显著低于健康对照组, 这一有效连接特征是个体在重复疼痛经历后发生的保护性、适应性改变; 而额下回到杏仁核的有效连接却显著高于健康对照组, 这一结果提示头痛患者由于反复压力或不愉快暴露而导致的一种过度应激状态(Huang et al., 2021)。海马到内侧前额叶、脑岛有效连接的增加反映了疼痛导致的个体更多不愉快体验和认知评价(Zhu et al., 2021)。由于生理痛和心理痛在神经加工环路上的重叠(Morton et al., 2016), 也可将GCA 应用于探索高自杀风险者在痛苦网络关键脑区之间异常的有效连接模式。

　　综上所述, 我们认为应该以抑郁症患者为研究对象,以痛苦网络为感兴趣区, 采用GCA 方法, 探索有自杀未遂史抑郁症患者的痛苦网络各脑区之间功能连接的方向特征, 以及上述特征与痛苦逃避、痛苦体验和痛苦唤醒的关系, 为痛苦加工异常涉及自杀脑机制提供实证支持。研究假设如下：(1)有自杀未遂史的抑郁症患者会表现出高水平的痛苦逃避动机, 痛苦网络中会表现出认知控制关键脑区(dlPFC)对痛苦情绪和动机加工环路中皮层(OFC、脑岛)和皮层下区域(杏仁核、海马和丘脑)的自上而下有效连接减弱。因此, 患者难以对负性情绪和逃避动机引发的非适应行为做出有效调控, 这一自上而下的有效连接钝化是患者高自杀风险的神经基础。具体表现为：与无自杀未遂史者和健康对照组相比, 有自杀未遂史抑郁症患者的痛苦逃避得分更高, 且从dlPFC 到OFC、脑岛、皮层下区域的自上而下有效连接显著减弱; 而这一有效连接与自杀未遂次数、痛苦逃避得分呈显著负相关。(2)抑郁症患者会表现出高水平的痛苦体验和痛苦唤醒, 痛苦网络中会表现出痛苦情绪加工环路中关键的皮层下区域(杏仁核、海马、丘脑)对认知控制关键脑区(dlPFC)的自下而上有效连接增强。因此, 患者表现出对负性情绪的过度体验, 这一自下而上的有效连接增强可能是患者高水平的痛苦体验和痛苦唤醒的神经基础。具体表现为：与健康对照组相比, 抑郁症患者的痛苦体验和痛苦唤醒得分更高, 且皮层下区域(杏仁核、海马和丘脑)到OFC、脑岛和dlPFC自下而上的有效连接显著增强; 而这一有效连接与痛苦体验, 痛苦唤醒得分呈显著正相关。

　　（作者/郝子雨李欢欢,等 | 来源/心理学报）

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