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心理学堂:创伤后应激障碍诊断与鉴别
发布时间：2013-08-13 08:31 类别：心理学堂
心理导读：有PTSD的个体对于自己的幸存可能会有痛苦的罪恶感，而罪恶感来源于其他人没有幸存或者为了生存他们不得不做一些事情。对那些与原始创伤事件类似的或象征性的情境或行为的病态性恐惧回避可能会干扰人际关系，以及导致婚姻冲突、离婚或失业。在人际交往障碍中可能会出现或看到以下相关的症状群（例如，童年期的性虐待或躯体虐待，家庭虐待，被挟持为人质，作为战犯被囚禁或身处集中营，酷刑） ---www.tspsy.com
心理学堂:创伤后应激障碍诊断与鉴别
一、症状特征：
创伤后应激障碍的主要特征是它是在经历剧烈的创伤事件后产生的典型症状的发展。个体直接经历了一些真实而具有威胁性的死亡或严重伤害，或者经历了躯体完整性受到威胁的事件，或者是目击了其他人的死亡、受伤、或者身体完整性受到威胁的事件。
或者听到了家庭成员和与自己亲密的人经历了没有预料到的死亡或暴力死亡、严重伤害、或受到死亡或伤害的威胁等事件（标准A1）。个体对事件的反应必须包含着强烈害怕、无助或恐惧（对儿童来说，她们的反应必须包含混乱的或冲动性的行为）（标准A2）。由于强烈刺激产生的典型症状包括对创伤事件的持续的再体验（标准B）。对与创伤事件有关的刺激的持续的回避或反应麻木（标准C），持续增加的唤醒症状（标准D），所有的症状表现必须持续一个月或一个月以上（标准E），这些症状必须引起临床上显著的痛苦程度或引起社会、工作或其他重要领域的功能受损（标准F）。
创伤性事件是指（但不限于）直接经历的军事战争、暴力个人的袭击（性攻击，身体袭击，抢劫，行凶抢劫），遭受绑架，被挟持为人质，恐怖袭击，酷刑，作为战争俘虏或在集中营中被监禁，自然或人为的灾难，严重的事故，或被诊断为患有威胁生命的疾病。对于儿童来说，性创伤事件可能包括不适当的性经历（没有危险或事实上的暴力或受伤）。目击事件包括但不限于看到严重的伤害或由于暴力袭击导致的非自然死亡、事故、战争或灾难或非预期看到尸体或尸体的部分，听到的关于家庭成员或其他亲密人经历的创伤事件包括但不限于暴力个人的袭击，严重的事故，严重的伤害；听到关于家庭成员或亲密朋友突然的非预期死亡；或是听到一个孩子患有危及生命的疾病。人为引起的创伤（例如酷刑，强奸）可能会极其严重或持续时间很长。症状发展的程度可能会随着刺激强度的增加或者接近刺激的程度的增加而增加。
创伤性事件可能会以不同的方式再经验。人们通常会对事件有重现和闯入性的回忆（标准B1）或当创伤事件再次出现时重复体验痛苦的梦境（标准B2）。在极少的情况下，人们个体会经历分离状态，这种分离状态持续的时间从几秒钟到几个小时，甚至几天，在这种状态里好像创伤事件的成分再次出现，人们的行为好像是正在经历当时事件（标准B3）。面临与创伤事件有关的类似的或象征性的扳机事件时，经常会出现强烈的心理痛苦（标准B4）或生理反应（标准B5）。（例如，创伤性事件纪念日；冷、雪天或穿制服的卫兵于在寒冷气候下死亡营的守卫者；热的潮湿的天气于南太平洋的退伍老兵；一个在电梯中被强暴过的女人进电梯）
坚决回避与创伤有关的刺激。人们通常会努力避免思考、感受或谈论与创伤有关的事件（标准C1），回避可能引起创伤回忆的活动、情境或人物(标准C2)。对唤醒事件的回避可能包括对创伤事件重要部分的记忆缺失（标准C3），对外部世界的反应减少，涉及到“精神麻木”，“情感淡漠”，这些症状通常在创伤事件发生后立即出现。个体会抱怨兴趣或参与活动的程度明显减低（标准C4），或抱怨情感分离或与他人疏远（标准C5），或者抱怨对于情感的感受能力明显降低。（尤其是那些亲密感、温柔、性欲有关的情感）（标准C6）。个体具有无将来感（不希望有工作，婚姻，孩子，或正常的生活）（标准C7）。
个体会有持续的焦虑症状或唤醒水平增加，而这些症状在创伤性事件之前是没有的。这些症状包括入睡困难或睡眠难以保持，而这些表现是由于重复的噩梦造成的，在噩梦中创伤事件再次出现（标准D1）或高度警觉（标准D4），和过度的惊吓反应（标准D5）。一些个体报告了易激惹或易怒症状（标准D2）或注意力难以集中以及强迫行为（标准D3）。
二、分类
以下分类可能用于区别PTSD发作和症状持续期间：
急性：症状持续时间在3个月以内。
慢性：症状持续时间在3个月及3月以上。
延迟发作：此分类表明从创伤性事件发生到症状出现至少已经过去至少6个月。
三、相关的症状及障碍
相关的描述性症状及精神障碍。有PTSD的个体对于自己的幸存可能会有痛苦的罪恶感，而罪恶感来源于其他人没有幸存或者为了生存他们不得不做一些事情。对那些与原始创伤事件类似的或象征性的情境或行为的病态性恐惧回避可能会干扰人际关系，以及导致婚姻冲突、离婚或失业。在人际交往障碍中可能会出现或看到以下相关的症状群（例如，童年期的性虐待或躯体虐待，家庭虐待，被挟持为人质，作为战犯被囚禁或身处集中营，酷刑） ：情感调节受损，自我解体及冲动行为；分离症状，躯体疾病（somatic complaint），情感淡漠，羞愧，绝望或无助；情感的永久性性损伤；先前多坚持的信仰丧失；敌对；社会退缩（social withdrwal）；持续的危机感；与他人的关系受损；个体先前人格特征发生变化。
惊恐障碍，广场恐惧症，强迫症，社交恐惧，特殊对象恐惧症，重度抑郁障碍，躯体障碍，药物性精神障碍的风险可能会增加。这些障碍在多大程度上先于或随着PTSD的开始而出现还是未知。
四、相关的实验结果
警觉性增高可以通过研究自主功能来测量（如心率、肌电图、汗腺活动）
相关的身体检查结果和药物引起的身体异常
药物引起的身体异常可能作为一个创伤的后果发生(如头部外伤、烧伤)
特定文化和年龄特征
那些最近从相当多的社会动乱和民间冲突的领域移民的人可能提高创伤后应激障碍的机率。这些人由于其脆弱的移民身份可能尤其不愿透露残酷和创伤的经验。这些人需要创伤经验和伴随的症状的具体评估。儿童会在几周内有这一创伤事件的令人痛心的梦，可能变成一般性的怪兽的噩梦、拯救他人、或威胁到自我或他人的梦。儿童一般不会感觉到他们在重新体验过去，而是对创伤的重新体验可能通过重复游戏的方式出现（如，一个经历过一场严重车祸事故的孩子用玩具汽车重复车祸。）因为对于孩子来说用口头报告来削弱重大活动的兴趣和收缩的影响是困难的。这些症状要从父母和其他观察员的报告中仔细的评估。在儿童中无未来感可能通过相信生命将太短暂而不能成年而被证明。可能还有“前兆的形成”即相信有能力遇见未来的不幸的事件。儿童也可能显现出各种躯体的症状，比如胃痛和头疼。
五、流行
基于社区的研究，用相关变量的探索性分析以及人口抽样，揭示了创伤后应激障碍的终生流行率范围在1%到14%。对经历危险的个体的研究（如作战退伍军人，火山爆发或暴力犯罪的受害者）得出患病率范围在3%-58%。
六、过程
创伤后应激障碍可能发生在任何年龄，包括儿童，症状通常在创伤事件后的头3个月时间内开始，在症状出现前也有可能有几个月甚至几年的推延。创伤后的即刻出现的结果通常满足急性应激障碍的标准。创伤后应激障碍的症状以及对再体验的回避和高唤醒症状可能会随时间变化而不同。症状的持续时间各有不同，大约一半的个体在创伤发生后3个月内完全康复。更多的在创伤后可能持续症状达12月以上。
严重性、持续时间、以及个体对创伤事件的接近程度是可能发展出这一障碍的最重要的因素。有一些证据如社会支持、家庭史、儿时经验、人格变量和原有的精神障碍可能影响创伤后应急障碍的发展。这一障碍在个体中能够没有任何诱发条件的发展，尤其是刺激极其强烈时。
七、鉴别诊断
在创伤后应激障碍中，刺激必须强烈性（如生命危险），相对而言，适应性障碍中的刺激可以在任何程度的，如果对强烈刺激的反应不符合PTSD的诊断标准（或另外的特定的精神障碍），或者在PTSD中对刺激的反应不强烈（如配偶离开、被解雇），在这种情况下可以诊断为适应障碍。
强烈刺激面前并不是个体所产生所有精神症状都可以归结为PTSD。在经历强烈刺激之前出现的逃避、麻木、警觉增高的症状不符合创伤后应激障碍的诊断标准和其他诊断需要考虑的条件（如情绪障碍或其他焦虑障碍）再有，如果对强烈刺激的症状反应模式符合其他精神障碍的标准（如，简明精神障碍，转换障碍，抑郁症）。这些诊断应该排除创伤后应激障碍。
急性应激障碍应该和创伤后应激障碍进行鉴别诊断，由于其症状模式必须发生在创伤事件后4周之内并且在4周期间解决。如果症状持续时间超过4个月并且符合创伤后应激障碍的标准，诊断就会由急性应激障碍转变成创伤后应激障碍。
在强迫性障碍中，有经常性的强迫思维，但这些是作为不适当的经验并且与创伤经验不相关。在创伤后应激障碍中的闪回必须与幻想、幻觉和其他的知觉骚乱区别，这些可能发生在精神分裂症，其他精神病性障碍，有精神病特点的情绪障碍，妄想，物质诱发疾病和药物引起的身体异常行为。
在这些症状里，要区分因为追求经济酬劳，利益资格或司法判决问题而出现的炸病。
八、创伤后应激障碍的诊断标准
A、曾暴露在以下创伤性事件中：
（1）经历、目击或遭遇过某件事，或者曾经卷入到实际的或威胁性的死亡或严重的伤害，或是对自我或他人的身体完整性有威胁的事件中。
（2）个体的反应包括强烈的害怕，无助感或恐惧。
注意：对于孩子来说，这可能是通过混乱或冲动行为来表达
B、以下列1种以上的方式持续地重新体验到这种创伤事件
（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注意：孩子们可能出现通过重复游戏的方式来表达关于创伤的主题和内容。
（2）反复而痛苦地梦及此事件
注意：孩子们可能会出现内容不可认知的恐怖的梦。
（3）闪现出各种幻觉或使人脱离现实的幻想，好像事件再次发生。。感觉好像创伤性事件再次发生（包括重新体验这种经历的感觉，幻想、幻觉，游离闪回集，包括那些发生在觉醒时或当陶醉时）
注意：在儿童中，可能出现对具体创伤的重演。
（4）类似于创伤事件某方面的内源性或外缘性暗示导致强烈的精神痛苦。。在接触到内部或外部线索激烈的心理困扰，创伤性事件的象征或相似的一个方面，
（5）暴露与类似的创伤事件时出现生理反应，如龙卷风袭击后的幸存者在遇到暴风雨天气时出现心悸发抖。。 生理反应就接触到内部或外部线索的象征或相似的一个方面，创伤性事件
C、对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），以下所显示的三种以上。
（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。
（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。
（3）不能回忆此创伤的重要方面。
（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加、
（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。
（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。
（7）对未来的感觉（如不希望有事业、婚姻、孩子或正常生活的周期）
D、警觉性增高的症状（在创伤前不存在），以下所显示的两种以上
（1）难以人睡，或睡得不深；
（2）激惹或易发怒；
（3）难以集中注意；
（4）因真实或想象出来的威胁，经常处于高度戒备状态。
（5）对小的或者没有威胁的刺激表现出夸张的反应。
E、症状持续时间超过1个月（指标准B、标准C、标准D中描述的症状）。
F、症状引起临床上足够的痛苦的程度，而且社会、工作或其他方面的功能受到损伤。
说明：
急性：症状持续时间少于3个月。
慢性：症状持续时间为3个月或超过3个月。
说明：
延迟发作：经历创伤事件后至少6个月出现症状发作。
九、急性应激障碍
1、症状特征
急性应激障碍是指在经历剧烈的创伤事件后1个月内发生的以典型焦虑、分离焦虑和其他症状为主要特征的精神障碍。关于应激类型的讨论看创伤后应激障碍。经历创伤时或者经历创伤后，个体出现以下三种或三种以上分离症状：麻木、疏远感；无情绪反应；对周围环境意识下降；非现实感；身心分离感；解离性遗忘（标准B）。创伤后，创伤事件持续闪回（标准C），个体对可能引起创伤回忆的刺激极力回避（标准D），焦虑症状和唤醒程度明显增加（标准E）。 这些症状必须引起临床上足够的悲伤痛苦，明显影响个体正常功能，或者破坏个体完成基本工作的能力（标准F）。急性应激障碍的症状至少持续两天，而且不超过四周（标准G）。这些症状不是由于药物（比如吸毒，药物治疗）引起的生理反应或药物引起的身体异常情况造成的，也不能用简明精神疾病来说明，也不仅仅是先前精神疾病的恶化（标准H）。
面对创伤性事件，个体产生分离症状。急性应激障碍的个体情感反应低落，在愉快的事件面前他们很难甚至不能体验到快乐，而且对于自己追求的生活通常会有一种罪恶感。
他们可能很难体验到一体感，感觉自己的身体和精神是分离的，体验着非真实的、梦幻般的世界，很难回忆起创伤事件中的重要细节。而且，每一组症状群里至少有一项症状是创伤后应激障碍的诊断中所要求存在的。首先，持续地重新体验创伤事件（例如，脑海中出现闯入性回忆、影像、想法、噩梦、幻觉、闪回、重新经历事件感、面对唤起事件回忆的事物时感到非常痛苦）。再次，对与创伤有关的刺激（如：地点、人物、事件）进行回避。最后，（对当前存在的可以引起创伤回忆的刺激）唤醒程度增加（比如，难以入睡、易怒、注意力不集中、高度警觉、过度惊吓反应、坐立不安）。
2、相关症状和障碍
（1）相关描述性症状和精神障碍
急性应激障碍中的个体常常会有失望和无助感，这些症状的严重程度以及持续时间可能满足了重度抑郁障碍的诊断标准。在这种情况下，对重度抑郁障碍进行鉴别诊断。如果创伤事件导致了其他人的死亡或者导致了严重的伤害，对于完整感的缺失或者对于自己没能尽力帮助别人，幸存者可能会产生罪恶感。这样的个体经常认为自己对创伤事件的结果负有更大的责任。症状可能起始于个体对基本健康和安全需要的忽略，这是创伤的结果。有这种症状的个体很可能发展成为创伤后应激障碍，创伤后常常会出现冲动和冒险行为。
（2）相关的身体测验结果和药物引起的身体异常
药物引起的身体异常情况可能作为创伤结果而出现（比如，头痛、发烧）。
（3）特殊的文化特征
尽管创伤事件可能具有普遍性，但是关于丧失的涵义不同的文化可能有不同的严重标准和反应方式，可能有一些文化背景下的应对行为，这些行为是特殊文化下的典型行为。例如，在一些文化里分离症状可能是急性应激反应中比较显著的成分，这样的行为是被认可的。更多文化因素的讨论看426页相关的创伤事件。
3、流行
面对严重的创伤事件，急性应激障碍在群体中的传播情况取决于创伤事件的严重程度和持续时间，还有个体在创伤面前的暴露程度。
4、过程
急性应激障碍的症状会在经历创伤事件的过程中或创伤性事件后立即出现，至少持续2天，要么在创伤性事件结束后四周内得到解决，要么症状诊断发生了转变。当症状表现超过1个月，而且所有的症状都满足了创伤后应激障碍的诊断标准，则诊断为创伤后应激障碍是比较合适的。在决定急性应激障碍发展的可能性时，严重程度、持续时间、个体接近创伤事件的暴露程度都是很重要的因素。有证据表明，社会支持、家庭背景、早期经验、人格变量、和先前存在的精神疾病可能会影响急性应激障碍的发展。这种障碍能够在没有任何先前征兆的前提下产生，尤其是在及其强烈的刺激面前。
5、鉴别诊断
伴随强烈的刺激，一些症状学的特征是普遍存在的，而且经常不要求做任何诊断。如果症状持续了至少2天，而且引起临床上足够的痛苦或引起社会功能，工作、或其他重要功能受损，或引起个体追求一些重要目标的能力受损（如：通过把创伤经历告诉家庭成员来获得必要的帮助或流动性的个体资源），应该考虑诊断为急性应激障碍。
急性应激障碍必须和器质性精神障碍相鉴别（比如，头部创伤），还要和药物性精神障碍相鉴别（如酒精中毒），在强烈的刺激面前，他们可能具有相同的症状。对某些个体来说，伴随强烈的刺激，个体可能产生精神病性症状，在这种情况下，急性应激障碍应该和简明精神病相鉴别。如果创伤后有了重度抑郁的症状，急性应激障碍还要和抑郁症相鉴别。如果症状是还没有严重到精神病的程度，可以不对急性应激障碍进行鉴别诊断。
而且急性应激障碍的鉴别诊断只是针对强烈刺激发生后1个月内的症状，因为创伤后应激障碍要求症状持续的时间超过1个月，在1个月之内这种诊断是不成立的。如果患有急性应激障碍的个体的症状持续时间超过了1个月，可以考虑诊断为创伤后应激障碍。如果个体经历了强烈的刺激事件，但是症状表现不满足急性应激障碍的诊断标准，可以考虑诊断为适应障碍。
在这些症状里，要区分因为追求经济酬劳，利益资格或司法判决问题而出现的炸病。
6、急性应激障碍的诊断标准
A、个体经历了以下创伤事件
（1） 个体经历、目击、或面临了真实而具有威胁性的死亡或严重伤害，以及受到自我和他人身体完整感的威胁。
（2） 个体伴随紧张害怕、无助感、或恐惧。
B、在经历创伤或创伤事件后，个体具有以下三种或三种以上的分离症状：
（1） 麻木、疏远感；无情绪反应；
（2） 对周围环境意识下降（茫然）；
（3） 非现实感；
（4） 身心分离；
（5） 解离性遗忘（无法忆起创伤事件中的细节）
C、创伤事件至少以以下方式持续闪回：脑海中出现的影像、想法、噩梦、幻觉、闪回或重现，或面对唤起创伤事件回忆的事物时感到痛苦。
D、回避唤起痛苦记忆的刺激（想法、感受、交流、事件、地点、人物）。
E、焦虑症状或唤醒程度增加（例如难以入睡、易怒、注意力不集中、高度警觉、过度惊吓反应、坐立不安）。
F、症状引起临床上足够的痛苦程度，个体的社会、工作或其他方面的功能明显受到损伤。损害了个体完成一些必要任务的能力，比如通过把创伤经历告诉家庭成员来获得必要的援助或流动性人力资源。
G、症状至少持续两天，而且不超过四周，创伤事件发生在四周之内。
H、这些症状不是由于物质（比如吸毒，药物治疗）引起的生理反应或药物引起的身体异常情况造成的，也不能用简明精神疾病来说明，也不仅仅是精神疾病前的恶化。
（文/佚名 心灵花园）
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