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心理疾病:自恋型人格障碍鉴别诊断
发布时间：2013-12-31 16:44 类别：心理疾病
心理导读：在人际模式上：研究发现 NPD 往往显示出优势，而 BPD则在这方面却低于平均水平。BPD 患者为了避免在真正或想象中的被抛弃，有时会在人际交往中表现出依赖的倾向，而且这种依赖会因为其对人际结果预期的过好或过坏而变得很不稳定，其本身对于人际关系的体验也是痛苦的。而 NPD 患者在膨胀的自我的驱动下，觉得自己被赋予特权，往往表现为人际关系上的控制，对人际关系的预期和体验是过分乐观的。 ---www.tspsy.com
心理疾病:自恋型人格障碍鉴别诊断
自从 DSM(（《精神疾病诊断与统计手册》第三版）诊断体系建立以来，将人格障碍作为独立的一轴发展成全新的诊断思路，与此同时开始了对人格障碍共病问题的关注和对轴"各型人格障碍诊断的独立性的重新审视。而其中问题较突出讨论较多的是 B 群人格障碍（戏剧化人格障碍群）［1］。表演型、自恋型、边缘型、反社会型四种人格障碍类型同属 B 群，它们之间在产生的历史、理论的背景、内容的维度上均有所差异，这些差异在 DSM(#的诊断系统中并未被完全摒除，以致 B 群人格障碍之间的界线显得较为模糊，在临床实际应用的过程中出现了较高的共病率［2］。自恋型人格障碍（NPD）是一种夸大（在幻想或行为上）、需要称赞而且缺乏共情能力的行为模式［3］。有研究指出，在应用 DSM(!(R 诊断 B 群人格障碍后发现：NPD与 B 群其他类型的人格障碍的重叠情况严重，与表演型的共病率高达 53. 1%（边缘型 46. 9% 、反社会型 15. 6% ）［4］，由此，有学者甚至对自恋是人格障碍类别中的一个独立类别还是一种其他人格障碍中都可能普遍存在的人格病理提出了疑问［5］。
一、NPD 与边缘型人格障碍（BPD）的鉴别诊断
BPD 是一种表现为人际关系、自我形象和情感的不稳定，同时有明显冲动性的行为模式。NPD 和 BPD 在心理动力学理论上有很多相似的地方，如现代精神动力学理论认为来自于早期客体关系的内在精神过程和亲子关系中自恋性创伤导致的人格损害构成了 NPD 和 BPD 的起源［6］，都存在人际功能的异常以及投射性认同、理想化和否定等防御特征，因此两者在临床表现上有重叠并不出乎意料。事实上 NPD 患者膨胀的自尊在遇到困难时显得很脆弱，经常在愤怒时自然地表现出边缘型人格的一些特征［4］。在鉴别 NPD 和 BPD 时可以考虑以下三点：
1. 在特征性的行为方式上：BPD 患者经常会反复出现自伤、自杀的行为，或表现为严重的自杀意向，对 BPD 患者的研究发现，自伤和自杀意向的出现率高达 75%［7］，而 Morey 和Ochoa 的研究发现，NPD 患者一般不会自我伤害，自伤行为和自杀姿态在自恋组中不常见［4］。
2. 在人际模式上：研究发现 NPD 往往显示出优势，而 BPD则在这方面却低于平均水平［4，8］。BPD 患者为了避免在真正或想象中的被抛弃，有时会在人际交往中表现出依赖的倾向［9］，而且这种依赖会因为其对人际结果预期的过好或过坏而变得很不稳定［10］，其本身对于人际关系的体验也是痛苦的［11，12］。而 NPD 患者在膨胀的自我的驱动下，觉得自己被赋予特权，往往表现为人际关系上的控制［13］，对人际关系的预期和体验是过分乐观的［14］。
3. 在待人处事上：NPD 会表现出许多被动攻击的特征，这也是区别两种人格障碍的重要鉴别点。特别是拒绝和敌意的表现：“常常认为别人都徒有虚名”，“拒绝别人的要求”等，这些特征更多地表现在 NPD 患者上［15］。而 BPD 则更多地表现为极端亲密依赖和极端对立攻击的迅速变换。
二、NPD 与反社会型人格障碍（ASPD）的鉴别诊断
ASPD 患者在童年和少年阶段即显示过失或违纪行为并延续到成年，常伴不符合社会规范的行为。从表面的诊断标准上看，两者所描述的内容并没有重叠的地方，但在临床应用和多项研究中却发现大概有近 25% 的患者同时符合这两种诊断 ［16］。另有研究显示，NPD 患者中诊断为 ASPD 的可能性增加 了 5 倍［17］。可能是因为 DSM 系统和有关 ASPD 的研究一直强调犯罪行为或违纪过失，而对其精神病态的内部构筑显得比较薄弱［18］。有学者对 ASPD 的资料进行了再研究，提出 ASPD 患者往往表现出圆滑、肤浅、傲慢、缺乏投情、冲动、欺骗和不负责任等精神病态的表现，其中的一些特征和 NPD 有明显的重叠。Morey 等对 DSM(!(R 人格障碍诊断标准进行了一次聚类分析，发现其中大部分自恋的特征和非攻击型的反社会特征一起形成一个大的类别((病态人格［4］。Hare 等应用 PCL 研究病态人格后发现了两个因子结构，其中社会背离的特征和 ASPD 相关，而自私、冷漠、残酷地利用别人等人际特征则更多的和 NPD相关。Livesley 等甚至认为人际关系上的冷漠轻视是 ASPD 和NPD 共同的特征，这些研究结果从一定程度上提示了在 NPD和 ASPD 的人格内部的心理特征上有相似的地方［19，20］。
鉴别要点：
1. 夸大的表现是区别 NPD 和 ASPD 最显著的特征。Gun(derson 等在应用自恋诊断晤谈（DIN）对 24 例 NPD 和 16 例 AS(PD 患者进行半结构式的诊断访谈后，发现 NPD 组区别于 AS(PD 组最显著的特征是他们的夸大，包括过分夸大成就和才能（ P< 0. 01）、认为自己是特殊的独一无二的（ P< 0. 01）、自我优越感（ P < 0. 01）等［21］。
2. 被动(寄生型是 NPD 患者表现的反社会行为的主要特征。NPD 患者也可有反社会倾向，如说谎、盗窃、卖淫、经济上不负责任、伪造支票等，而这些行为往往是自我膨胀的继发的被动表现，并不是象 ASPD 所表现出的在原始欲望驱动下的冷酷无情。NPD 在人际关系方面的破坏性更多的体现在侵占他人的利益，不断地索取剥削。他们对基本的道德还是有一定的认知，对将来也有所计划，但 ASPD 则表现出高度的冲动性和攻击性，不能吸取教训，不能理解他人的道德准则。3. NPD 比 ASPD 表现出更多的情绪反应性。NPD 患者对批评的情绪反应是很大的，而 ASPD 则缺乏羞惭感，所反映出来的往往是行为问题。这一结论在 Morey 等应用 PAI 对 NPD组和 ASPD 组进行对照研究中得到了证实：情绪反应（如焦虑、抑郁等）在 NPD 组的表现比 ASPD 组明显，相反，ASPD 组在行为上的反应更明显，特别是酒精和毒品的滥用［4］。
三、NPD 与表演型人格障碍（HPD）的鉴别诊断
表演型人格障碍（HPD）是一种过度情绪化和寻求注意的行为模式。NPD 和 HPD 共同的特征包括：都不是很极端，都希望得到别人的注意，在一般人群中较吸引人（如 NPD 充分的自信和 HPD 老练的社交），相反绝大部分其他的人格障碍并不具备这样特点，而且这两种障碍都面临与“正常”区别的难题。DSM(#建议在鉴别 NPD 与 HPD 时，NPD 患者与 HPD 患者比较表现得相对缺乏情感表达，而在认为取得的成绩上表现得更加骄傲，但如果仅仅是程度上的差别就很难在实际应用中准确的把握。研究表明，这两种人格障碍都存在共情能力的真正缺乏，除了在情绪表露的程度上有差异之外，在表露的方式上也不同：NPD 患者表现为愤怒和敌对的情绪较多，往往是公开的被动攻击的态度，而 HPD 则更多的表现为情绪化的依赖和接受暗示。因此敌意的态度是鉴别两种障碍的主要区别点。另外，流行病学的研究结果发现，这两种人格障碍在发病人群的性别上有较大差异，NPD 以男性患者为主，而 HPD 在女性患者的比例较高［22，23］。有学者特别指出，女性 NPD 患者需要和HPD 进行鉴别，认为 HPD 在性表露方面往往是诱惑型的，而NPD 则更多的属于冷淡型。
尽管 NPD 的诊断标准在 DSM 体系的三个不同版本（DSM)!、DSM)!)R、DSM)"）中一直沿用着，但至今其理论结构在有些地方尚未达成共识，而很多不同研究的数据显示，针对 DSM所定义的 NPD 诊断标准可以评价为：有些条目实验证据充分，但仍存在诊断标准的内在一致性欠突出、条目与其他类型人格障碍（特别是 B 群人格障碍）相关性较好缺乏特异性、轴#诊断共病率高等问题，也正是这些问题对 NPD 的临床鉴别提出了更高的要求。需要对 NPD 的临床鉴别进一步深入讨论的另一个重要原因是自 DSM)!)R 版本开始，在拟定人格障碍的诊断标准时，越来越多地考虑汇聚效度，而部分地牺牲了鉴别效度。NPD 的诊断标准经历了从 DSM)!的单一原则（需要所有的诊断条目都满足）到 DSM)"的多项原则（满足其中 5 条或以上）的转变，这使得临床应用的方便性和适用范围大大增加，但也同时增加了鉴别的难度，特别是与同群的其他类型人格障碍的鉴别。总的来说，对 NPD 与 B 群其他类型人格障碍的鉴别可以主要考虑自我意象和人际关系两个维度，以及一些排除标准，概括为以下三点：
1. 夸大且脆弱的自尊及与之相伴随的情绪反应（如自恋性暴怒和抑郁）。夸大的自尊是 NPD 最核心的特征，也是与其他类型人格障碍鉴别最关键的特征［24］。它本身即与 BPD 有显著的差别，而脆弱的自尊及受损后的情绪反应可以鉴别于相对反应较少的 ASPD 和一直有情绪化表现的 HPD。
2. 显著的在人际关系上的控制欲望和敌对表现。人际关系上的控制在与 BPD 和 HPD 的鉴别上很有意义，因为 HPD 或BPD 在人际关系上往往表现出一种依恋的特点而不会显得很强势。另外，NPD 被动攻击的敌意表现也能和两者较好的区别，尽管 NPD 的敌对水平不像其他部分人格障碍（偏执型、被动攻击型）那样极端，但临床上 NPD 患者表露的敌对会因为对象身份地位的不同而不同，对那些身份1较低1的人表现出明显的轻视，而对身份比他们高的人则表现为被动的敌意，这在BPD 和 HPD 患者中并不常见。
3. 除此之外，一些 BPD、HPD、ASPD 的特有特征可以作为与 NPD 鉴别时的排除标准。例如 NPD 患者一般不会表现为BPD 明显的自伤倾向，在性态度上不会像 HPD 具有诱惑性，以及不会像 ASPD 从早年开始一直存在攻击性的行为等。
综上所述，NPD 的诊断标准虽然还有不完善的地方，但深入研究的结果提示其与 B 群其他类型人格障碍还是可以清楚鉴别的。在诊断上减少重叠，改进 NPD 的鉴别效度可能是关键的第一步，而针对病因和治疗两个方面，进一步探索 NPD 区别于其他类型人格障碍的特征也极其重要。
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（文/张天宏 肖泽萍 来源：唐山心理咨询网）
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